Ek-4: Şikayet Dilekçesi ve Eklerine İlişkin Dizi Pusulası

Şikayet dilekçesi ve ekleri;

2) Temsile yetkili olunduğuna dair belgeler (... sayfa, asıl/onaylı/fotokopi)

3) .......................................... (... sayfa) dan oluşmaktadır.

Başvuru Sahibinin	Teslim Alan
Adı Soyadı / Unvanı	İdare Yetkilisi
İmza	¨ Dilekçe ve ekindeki belgeler dizi pusulunda belirtildiği şekildedir.1 ¨ Dilekçe ekindeki belgeler aşağıda belirtilen yönlerden dizi pusulunda belirtildiği şekilde değildir. .............................. ..............................
	Adı SOYADI
	Görevi
	İmza

^{* Dizi pusulası başvuruda sahibi tarafından iki nüsha olarak düzenlenecek, elden yapılan başvurularda idarece bir örneği başvuru sahibine iade edilecektir.}