Dane rodziców/opiekunów prawnych



Yüklə 22.29 Kb.
tarix28.02.2016
ölçüsü22.29 Kb.
Dane rodziców/opiekunów prawnych
................................................................................................

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
................................................................................................

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
.................................. .......................................................

(telefon kontaktowy) (kontaktowy adres e-mail)
Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny
do ………………………………………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola/szkoły podstawowej)

Proszę o przyjęcie na dyżur wakacyjny ……………………………………………ur. ……...............…,



(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia)

zamieszkałej/zamieszkałego …………………………………………………………………………………………............................



(adres zamieszkania dziecka –miasto-dzielnica – ulica i nr domu)

Obecnie dziecko uczęszcza do przedszkola/oddziału przedszkolnego


…………………………………………………………………………………………………….tj. do

(nazwa i adres przedszkola/szkoły podstawowej)



  1. przedszkola/szkoły, do której składa wniosek o przyjęcie na dyżur wakacyjny TAK/NIE*

  2. innego samorządowego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole w dzielnicy m.st. Warszawy, w której mieści się dyżurujące Przedszkole/oddział przedszkolny TAK/NIE*

  3. samorządowego przedszkola/oddziału przedszkolnego w innej dzielnicy m.st. Warszawy TAK/NIE*


W dyżurującym przedszkolu/szkole dziecko będzie przebywało w terminie od ..……... do……..…
w godzinach od..……… do………… (np. od 7.00 do 16.30) oraz korzystało z wyżywienia tj.……posiłków(1,2,3posiłków)
- śniadania, obiadu, podwieczorku (proszę podkreślić właściwe).
Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że potwierdzeniem zapisu dziecka na dyżur wakacyjny będzie wniesienie opłaty za wyżywienie, w terminie 21 dni od opublikowania list dzieci zakwalifikowanych na dyżur, w wysokości i na rachunek wskazany przez dyrektora przedszkola/szkoły prowadzącej dyżur. W treści przelewu należy wpisać – „opłata za wyżywienie na dyżurze wakacyjnym- imię i nazwisko dziecka”.
Brak wniesienia opłaty za wyżywienie we wskazanym terminie będzie oznaczał rezygnację rodziców/opiekunów prawnych z miejsca w dyżurującym przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole.
Zobowiązuję się również do uiszczenia opłaty za korzystanie z wychowania przedszkolnego w przedszkolu dyżurującym w czasie przekraczającym wymiar zajęć, w ramach których Przedszkole zapewnia bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę zgodnie z uchwałą nr LXXXIV/2166/2014 Rady m.st. Warszawy z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego i czasu przeznaczonego na bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę w przedszkolach m.st. Warszawy.
*)właściwe proszę podkreślić


Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Dane osobowe zawarte we wniosku będą wykorzystywane wyłącznie w celu przyjęcia dziecka na dyżur wakacyjny i organizacji opieki nad dzieckiem w dyżurującym przedszkolu/szkole. Administratorem danych osobowych jest dyrektor przedszkola/szkoły, do którego złożono wniosek .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku. Oświadczam, że mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 roku poz. 1182 z późn.zm.). 
Warszawa, dnia ……………… ................................................ ................................................

(podpis rodzica/opiekuna prawnego) (podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Dodatkowe istotne informacje o dziecku:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adnotacje dyrektora przedszkola/szkoły
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………… ............................................................................... ……………………



(pieczątka przedszkola/szkoły) (pieczątka i podpis dyrektora przedszkola/szkoły)

*)właściwe proszę podkreślić
Yüklə 22.29 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin