Cubanic. Solicitud de otorgamiento de nombre de dominio bajo cu

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

Nombre y firma del solicitante.

0a. Acción a efectuar : N

(N(nuevo)
SECCION 1 - Dominio Objeto de Registro

1. 
   Nombre Dominio:
   

2. 
   Palabra clave (password):
   

SECCION 2 - Organización Titular del Nombre de Dominio

a.- Nombre Organización Completo (continuación):

b.- Forma Jurídica:

c.- Subordinación (Organismo):

d.- Domicilio (Dirección):

d.- Domicilio (Dirección continuación):

e.- Domicilio (Municipio):

f.- Domicilio (Cód. Postal):

g.- Domicilio (Provincia):

h.- Domicilio (País):

i.- E-mail:

j.- Numero Fax:

k.- Numero Teléfono:
SECCION 3 - Persona de Contacto Administrativo
a.- Nombre y Apellidos:

b.- Nombre Organización Completo:

b.- Nombre Organización Completo (continuación):

c.- Cargo:

d.- Domicilio (Dirección):

d.- Domicilio (Dirección continuación.):

e.- Domicilio (Municipio):

f.- Domicilio (Cód. Postal):

g.- Domicilio (Provincia):

h.- Domicilio (País):

i.- E-mail:

j.- Numero Fax:

k.- Numero Teléfono:
SECCION 4 - Persona(s) de Contacto Técnico
a.- Nombre y Apellidos:

b.- Nombre Organización Completo:

b.- Nombre Organización Completo (continuación):

c.- Cargo:

d.- Domicilio (Dirección):

d.- Domicilio (Dirección cont.):

e.- Domicilio (Municipio):

f.- Domicilio (Cód. Postal):

g.- Domicilio (Provincia):

h.- Domicilio (País):

i.- E-mail:

j.- Numero Fax:

k.- Numero Teléfono:

SECCION 5 - Persona de Contacto Financiero

b.- Nombre Organización Completo:

b.- Nombre Organización Completo(continuación):

c.- Cargo:

d.- Domicilio (Dirección):

d.- Domicilio (Dirección continuación):

e.- Domicilio (Municipio):

f.- Domicilio (Cód. Postal):

g.- Domicilio (Provincia):

h.- Domicilio (País):

i.- E-mail:

j.- Numero Fax:

k.- Numero Teléfono:

SECCION 6- Proveedor de Servicio de Acceso a Internet

Dirección IP Serv. Primario:

Dirección IP Serv. Secundario:

(Opcional, si no se declararon servidores de DNS)

Dirección IP S. de correo:

(Opcional, si no se declararon servidores de DNS)