Xəstəxanadankənar pnevmoniya Patogenezi və etiologiyası




Yüklə 188.35 Kb.
səhifə1/3
tarix27.04.2016
ölçüsü188.35 Kb.
  1   2   3
Xəstəxanadankənar pnevmoniya

Patogenezi və etiologiyası

Aşağı tənəffüs yollarının infeksiya əleyhinə müdafiəsini mexaniki faktlarla (aerodinamik filtrasiya, bronxların şaxələnməsi, qırtlaqüstü, öskürək və asqıraq, bronxların selikli qişasının kiprikli epitelinin dalğavarı hərəkəti), həmçinin, öz növbəsində hüceyrə və humoral - qeyri-spesifik və spesifik immunitet həyata keçirir. Ağ ciyərlərin respirator şöbələrinin iltihab reaksiyasının inkişaf səbəbləri makroorqanizmin müdafiə mexanizmlərinin effektliyinin azalması, həmçinin mikroorqanizmlərin massivliyi və/və ya onların virulentliyi ola bilər.

Pnevmoniyanın inkişafını müxtəlif tezliklə şərtləndirən dörd patogenetik mexanizm ayırd etmək olar:


  • Ağız-udlağın sekretinin aspirasiyası;

  • Mikroorqanizmə malik aerozollarla nəfəs almaq;

  • Mikroorqanizmlərin ağ ciyərdən xaric infeksiya ocaqlarından hematogen (üçtaylı qapağın endokarditi, çanaq venalarının septik tromboflebiti) yayılması;

  • Infeksiyanın zədələnmiş qonşu orqanlardan (məsələn, qara ciyərin abssessi) bilavasitə və ya döş qəfəsinin deşib keçən yaralanmalarından infeksiya nəticəsində yayılması.

Ağız-udlağın möhtəviyyatının aspirasiyası ağ ciyərlərin respirator şöbələrinin yoluxmasının əsas yoludur,deməli, pnevmoniyanın inkişafının əsas patogenetik mexanizmidir. Normal şəraitdə bir sıra mikroorqanizmlər, məsələn Streptococcus pneumoniae, ağız-udlağda kolonizasiya oluna bilər, lakin aşağı tənəffüs yolları bu zaman steril qalır. Ağız-udlağın sekretinin mikroaspiraiyası - fizioloji fenomendir ki, bu da 70% sağlam şəxslərdə, əsasən yuxuda müşahidə edilir, lakin öskürək refleksi, mukosiliar klirensin düzənli mexanizmi alveolyar makrofaqların və sekretor immunoqlobulinlərin antibakterial aktivliyi infeksiyalaşmış sekretin aşağı tənəffüs yollarından eliminasıyasını və onların sterilliyini təmin edirlər. Traxebronxial şaxənin “Özünütəmizləmə” mexanizminin zədələnməsi hallarında, məsələn, bronxların kiprikli epitelinin funksiyasının pozulması və alveolyar makrofaqların faqositar aktivliyinin azalması ilə müşaiyət olunan respirator virus infeksiyalarında pnevmoniyanın inkişafı üçün münbit şərait yaranır. Ayrı-ayrı hallarda müstəqil patogenetik faktor kimi mikroorqanizmin çoxluğu və ya ağ ciyərlərin respirator şöbələrinə makroorqanizmin müdafiə mexanizmlərinin təsirinə davamlı tək-tək yüksək virulentli mikroorqanizmlərin daxil olması ola bilər ki, bu da pnevmoniyanın inkişafına səbəb ola bilər.

Mikroblu aerozolun inhalyasiyası pnevmoniyanın inkişafının az rast gələn yoludur. Bu Legionella spp. ilə yoluxmasında rol oynayır.

Pnevmoniyanın təsvir olunan xüsusiyyətləri nəzərə alınmaqla aydın olur ki, onun etiologiyası yuxarı tənəffüs yollarının mikroflorası ilə bağlıdır.Yuxarı tənəffüs yollarının mikroflorasının növ tərkibinin fərdin mövcud oduğu xarici mühitin xarakterindən, onun yaşından və sağlamlığının ümumi vəziyyətindən asılılıq faktı xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etiologiyasının proqnozlaşdırılması üçün istifadə oluna bilər.

Çoxsaylı mikroorqanizmlərdən ancaq bəziləri - artmış virulentliyə malik olanları aşağı tənəffüs yollarına düşdükdə cavab iltihab reaksiyası yaratmağa qabildir:



  • Streptococcus pneumoniae (xəstələnmə hallarının 30-50%-i);

  • Haemophilus influenzae (10-20%)

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etiologiyasında atipik mikroorqanizmlər müəyyən əhəmiyyətə malikdir. Bunların payı xəstələnmə hallarında 8%dən 25%ə qədər təşkil edir. Lakin onların etioloji mahiyyətini hal-hazırda müəyyən etmək çətindir. Bunlara aşağıdakı mikroblar aiddir:

  • Chlamydophila (chlamydia) pneumoniae;

  • Mycoplasma pneumoniae;

  • Legionella pneumoniae

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın nadir törədicilərinə (3-5%) aşağıdakılar aiddir:

  • Staphylococcus aureus;

  • Klebsiella pneumaniae, bəzən digər enterobakteriyalar

Çox nadir hallarda xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etioloji agenti kimi Pseudomonas aeruginosa (mukovissidozlu, bronxoektazlı xəstələrdə) Pneumocystis carinii ( İİV yoluxmuş şəxslər, digər forma immunodefistli pasientlər) ola bilər.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etioloji strukturu xəstənin yaşından, xəstəliyin ağırlığından və yanaşı gedən patologiyanın olmasından asılı olaraq fərqlənə bilər.

Pnevmoniyanın diaqnozunun müəyyənləşdirilməsi çətindir. Çünki bu diaqnoza şübhə olduqda istinad edilə bilən spesifik klinik əlamətlər və ya əlamətlər kombinasiaysı mövcud deyil. Özəlliklə də, qeyri spesifik simptomlardan bəzilərinin olmaması kimi, ağ ciyərlərdə lokal dəyişikliklərin olmaması da pnevmoniya diaqnozu ehtimalını azaldır.

Pnevmoniyanın açar simptomları və əlamətləri aşağıdakı kimi ümumi şəkildə formalaşdırıla bilər.



  • Klinik gedişin və rentgeneloji məlumatların xüsusiyyətlərinin analizi bu və ya digər törədici barədə fikir söyləməyə imkan verir, lakin bu informasiya nisbi əhəmiyyət kəsb edir.

  • Qəfləti başlanğıc, febril qızdırma, titrətmə, döş qəfəsində plevral xarakterli ağrılar, lobar pnevmonik infiltrasiya S.pneumoniae (bəzən bu zaman qanda pnevmokokk tapmaq olur), müəyyən qədər Legionella spp., nadir hallarda digər törədicilər üçün səciyyəvidir. Əksinə, bu şəkil M.pneumoniae C.pneumoniae infeksiyaları üçün mütləq tipik deyil.

  • Pnevmoniyanın “klassik” əlamətləri (kəskin qızdırmalı başlanğıc, döş qəfəsində ağrı və s.), xüsusilə zəifləmiş xəstələrdə və ahıl yaşlı şəxslərdə olmaya bilər.

  • Xəstəxanadankənar pnevmoniya keçirən 65 yaşdan yuxarı xəstələrin təxminən 25%-də qızdırma olmur, leykositoz isə xəstələrin yalnız 50-70%-də qeyd edilir. Bu zaman bəzən klinik simptomatika yorğunluqdan, zəiflikdən, ürəkbulanmadan, anoreksiyadan , qarında ağrıdan, mental pozğunluqlardan ibarət olur.

  • Gecikmiş diaqnostika və antibakterial terapiyanın ləngidilməsi pis proqnozu şərtləndirir: 65 yaşdan yuxarı şəxslər arasında letallıq 10-25%-ə çatır.

  • Pnevmoniyanın ən çox rast gələn rentgeneloji əlaməti seqment(lər)in proyeksiyasında ocaqlı kölgəlik hesab olunur.

  • Lobar pnevmonik infiltasiya zamanı ”havalı bronxqramma” fenomeni 33% xəstələrdə vizualizasiya olunur.

  • Plevral möhtəviyyat, bir qayda olaraq, məhduddur,10-25% hallarda xəstəxanadankənar pnevmoniyanın fəsadlaşdırır və xəstələiyin etiologiyasının əvvəlcədən müəyyən edilməsində xüsusi əhəmiyyətə malik deyil.

  • Ağ ciyərlərdə destruksiya boşluğunun əmələ gəlməsi pnevmokokk, mikoplasma və xlomidiyalı pnevmoniyalar üçün xarakter deyil, lakin bu stafilokokk infeksiyası, bağırsaqqrupu qrammənfi aerob törədicilər və anaeroblar üçün səciyyəvidir.

  • Ağ ciyərlərin bazal şöbələrində retikulonodulyar infiltrasiyalar mikoplazma pnevmoniyası (özəlliklə, mikoplazmalı pnevmoniya hallarının 20%-də bir neçə seqment və ya hətta payın proyeksiyasında ocaqlı-birləşən infiltrasiya ilə müşaiyət olunur) üçün səciyyəvidir.

Xəstədə qızdırma, öskürək, təngnəfəslik, bəlğəmin ayrılması və/və ya döş qəfəsində ağrı ilə birlikdə olduqda pnevmoniyaya şübhə yarana bilər. Pnevmoniya keçirmiş xəstələr çox vaxt əsassız zəiflikdən, yorğunluqdan, gecələr güclü tərləmədən şikayət edirlər.

Pnevmoniyalı xəstələrin fizikal müayinəsində alınan informasiya bir çox faktorlardan asılıdır ki, bunlara da xəstəliyin ağırlığı, pnevmonik infiltrasiyanın yayılması, yaş, yanaşı xəstəliyin olması daxildir. Pnevmoniyanın klassik obyektiv əlamətləri ağ ciyərin zədələnmiş sahəsi üzərində perkutor səsin qısalması, lokal olaraq bronxial tənəffüsün eşidilməsi, xırdaqabarcıqlı səsli xırıltılar və ya inspirator krepitasiyaların fokusu, bronxofoniya və səs titrəməsinin güclənməsi hesab olunur.

Ən vacib diaqnostik müayinə döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası hesab olunur. Demək olar ki, praktik olaraq pnevmoniyanın diaqnsostikasında ağ ciyərlərdəki ocaqlı infiltrativ dəyişikliklərlə tənəffüs orqanlarının zədələnməsinin uyğun simptomatikasının birlikdə olması tələb olunur. Belə bir fikir geniş yayılmışdır ki, ocaqlı infiltrasiyanın stetoakustik əlamətləri əksər hallarda rentgenoqrafiyanın məlumatları ilə üst-üstə düşür, çoxsaylı tədqiqatlarda inspirator krepitasiya və ağ ciyər toxumasının bərkləşməsinin perkutor əlamətlərinin pnevmoniyanın diaqnostikasında həssaslığı və spesifikliyinin az olduğu göstərilmişdir. Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyasının dəyəri təkcə pnevmonik infiltratın vizualizasiyası faktından, yəni pnevmoniya diaqnozunun (bir qayda olaraq uyğun klinik əlamətlər olduqda) verifikasiyasından ibarət deyil. Rentgenoqrammadakı dəyişikliklər ( infiltrasiyanın yayılması plevral mötəviyyatın, destruksiya boşluğunun olub-olmaması) xəstəliyin ağırlığına uyğun gəlir və antibakterial terapiyanın seçilməsində özünəməxsus “bələdçi” rolu oynayır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müayinəsinin şüa metodlarının bir neçə əsas aspektini ayırd etmək olar:



  1. Təxmini və ya müəyyən edilmiş pnevmoniya ilə xəstəlrin şüa müayinəsinin əsas metodikası döş qəfəsi orqanlarının iki proyeksiyada rentgenoqrafiyası hesab olunur. Rentgenoqrafiya məlumatlarını dəqiqləşdirmək üçün xətti və ya kompüter tomoqrafiyasından istifadə oluna bilər.

  2. Pnevmoniyanın əsas rentgenoloji əlaməti ağ ciyər toxumasının lokal bərkləşməsi (kölgəlik, infiltrasiya nahiyəsi) hesab olunur. Ağ ciyər toxumasının bərkləşməsi olmadıqda pnevmoniyanın olması barədə rentgenoloji rəy düzgün hesab olunmur.

  3. Rentgenoloji müayinə xəstəliyin əvvəlində və antibakterial terapiya başlanandan sonra 14 gündən tez olmayaraq həyata keçirilir. Rentgenoloji müayinə fəsadlar meydana çıxdıqda və ya xəstəliyin klinik şəklində əsaslı dəyişiklər olduqda erkən keçirilə bilər.

  4. Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın rentgenoloji şəkli pnevmoniyanın etilologiyasını təxmin etməyə, onun klinik gedişinin ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirməyə və ya xəstəliyin proqnozunu müəyyən etməyə imkan vermir.

  5. Pnevmoniyanın dinamikada rentgenoloji müayinəsində ağ ciyər toxumasındakı dəyişikliklər tədricən kiçilir, lakin klinik simptomatikaya nisbətən uzun müddət saxlanılır.

  6. Pnevmoniyanın uzunmüddətli və ya residivləşən gedişi ağ ciyərin mərkəzi lokalizasiyalı xərçəngini, həmçinin də digər iltihab proseslərini istisna etmək üçün tomoqrafik və bronxoloji müayinələrin aparılması göstəriş hesab olunur. Kompüter tomoqrafiyası ağ ciyər toxuması və bronxların vəziyyətinin qiymətləndirilməsində xətti tomoqrafiya ilə müqayisədə əhəmiyyətli üstünlüyə malikdir.

Diaqnozun meyarları (kriteriyaları)

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın diaqnozu xəstədə ağ ciyər toxumasında rentgenoloji olaraq təsdiqlənmiş ocaqlı infiltrasiya və aşağıda sadalanan klinik əlamətlərdən ən azı ikisi olduqda müəyyənləşdirilmiş hesab edilir: a) xəstəliyin başlanğıcında kəskin qızdırma(t > 380 C); b) bəlğəmli öskürək ; c) ağ ciyər prosesinin fizikal əlamətləri (krepitasiya və/və ya xırda qabarcıqlı xırıltılar, sərt /bronxial tənəffüs, perkutor səsin qısalması və s.) ; d) leykositoz {> 10x109 /l və/və ya çubuq nüvəliliyə meyl (>10%)}. Bununla əlaqədar olaraq imkan daxilində pnevmoniyanın diqanozunun klinik-rentgenoloji təsdiqlənməsinə can atmaq lazımdır. Bu zaman, həm də məlum uyğun sindromlu xəstəliklərin/pataloji vəziyyətlərin mümkünlüyünü nəzərə almaq lazımdır. Ağ ciyərlərdə ocaqlı infiltrasiyanın rentgenoloji təsdiqinin olmaması və ya qeyri-mümkünlüyü (əlçatmazlığı) xəstəxanadankənar pnevmoniyanın epidemioloji anamnezə, şikayətlərə və uyğun lokal simptomlara əsaslanan diaqnozunu dəqiqləşməmiş/müəyyən edilməmiş edir.

Əgər öskürək, təngnəfəslik, bəlğəm gəlməsi və/və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri ilə qızdırması olan xəstənin müayinəsi prosesində döş qəfəsi orqanlarının rentgenoloji müayinəsi qeyri-mümkün olursa və həm də uyğun lokal simptomatika olmursa, o zaman xəstəxanadankənar pnevmoniya şübhəli, az inandırıcı olur.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın diaqnostikasının meyarları:



Diaqnoz





Meyarlar

Rentgenoqrafik əlamətlər

Fiziki əlamətlər

Kəskin başlanğıc(t > 380 C)

Bəlğmli öskürək

Leykositoz 10x109 /l və/və ya çöpnüvəliliyə meyillik(>10%)

Müəyən

+


Istənilən iki kriteriya




Qeyri dəqiq/qeyri müəyyən

-

+

+

+

+/-

Az inandırıcı

-

-

+

+

+/-

Pnevmoniya kəskin infeksion xəstəlik hesab olunduğu üçün yəgin ki, “pnevmoniya” diaqnozunun qarşısında “kəskin” məfhumunun işlədilməsi artıqdır, həm də ki, “xroniki pnevmoniya” termini praktik olaraq istifadədən çıxmışdır.

Həmçinin xəstəxanadankənar” məfhumunu da işlətmək lazım deyil, belə ki, pnevmoniya diaqnozu əsas xəstəliyin diaqnozu hesab olunur ( yəni, tibbi yardımı və hospitalizasiyanı şərtləndirən xəstəlik), bu da elə xəstəxanadankənar (birincili) pnevmoniya deməkdir. Əksinə, nozokomial (hospital) pnevmoniya hallarında daxili orqanların hospitalizasiyaya səbəb olan hər hansı bir əsas xəstəliyin gedişini fəsadlaşdıraraq ağ ciyər toxumasında iltihabi prosesin inkişafından söhbət gedir. Bəlğəmdən (bronxial sekretdən) xəstəxanadankənar pnevmoniyanın potensial törədicisini ayırmaq mümkün olan hallarda (məs. S.pneumoniae) bu mikrobioloji tapıntını xəstəliyin son diaqnozunda əks etdirmək lazımdır - pnevmokokk pnevmoniyası. Burada qeyd etmək lazımdır ki, bəzi mikroorqanizmlər üçün bronx-ağ ciyər iltihabını törətmək qabiliyyəti səciyyəvi deyil. Onların bəlğəmdən alınması, bu mikrobların etioloji əhəmiyyətinə deyil, materialın yuxarı tənəffüs yollarının mikroflorası ilə kontaminasiyasına dəlalət edir. Belə mikroorqanizmlərə Streptococcus viridans (α-və α1- hemolitik), Staphylococcus epidermidis və digər koaqulazoneqativ stafilokoklar, Enterococcus spp. ,Neisseria spp. ,Candida spp. aiddir.

Baxmayaraq ki, pnevmoniyaların müasir təsnifatlarında krupoz və ocaqlıya ( və ya bronxopnevmoniya) ayrılma yoxdur, cavan şəxslərdə diaqnozu formalaşdırarkən belə bölgüdən istifadə etmək lazımdır (burada yadda saxlamaq lazımdır ki, “krupoz pnevmoniya”nın klinik rentgenoloji diaqnozu etioloji “pnevmokokk pnevmoniyası”na bərabər tutulur).

Fizikal müayinənin nəticələri və rentgenoloji məlumatlara əsaslanaraq xəstəliyin diaqnozunda pnevmonik infiltrasiyanın lokalizasiyasını göstərmək lazımdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ağır gedişinin unifikasiya olunmuş kriteriyalarından istifadə edərək, həmçinin xəstəliyin gedişinin ağırlıq dərəcəsini (uzanmış və ya ağır pnevmoniya) göstərmək lazımdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin təxminən 3/4 -də xəstəlik kəskin keçir və yaxın 4 həftədə klinik-rentgenoloji sağalma ilə başa çatır: pasiyentin əhvalı və vəziyyəti normallaşır, pnevmonik infiltrasiyanın perkutor və auskultativ əlamətləri itir, döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrammasındakı ocaqlı infiltrativ dəyişikliklər sorulur, kəskin faza laborator göstəriciləri normallaşır (leykositlərin sayı, EÇS, СRР və s.), lakin xəstələrin 1/4 -də yaxın bir ayda sağalma başlamır. Xəstəliyin bu halları uzun gedişli pnevmoniyatermini ilə əks etdirilir.

Və nəhayət ağ ciyər (parapnevmonik plevrit, kəskin respirator distress-sindrom və s.) və ya ağ ciyərdən kənar (meningit, mioperikardit, nefrit və s.) məlum fəsadlar inkişaf etdikdə, bunlar da, həmçinin, əsas xəstəliyin diaqnozunda öz əksini tapmalıdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ağır gedişinin meyarları:



Klinik meyarlar

Laborator göstəricilər

Kəskin tənəffüs çatışmazlığı:tənəffüsün tezliyi > 30\dəq, qanın oksigenlə zənginləşməsi

(SaO2)< 90%

Hipotenziya:

Sistolik AT<90mm. civə süt.

Diastolik AT<60 mm. Civə süt.

İki və ya çoxpaylı zədələnmə

Huşun pozulması

İnfeksiyanın ağ ciyərdənxaric ocağı(meningit, baş beynin abssessi və s.)



Leykopeniya(< 4 x 10 9/l )

Hipokseniya

SaO2 < 90%

PaO2 < 60 mm. civə süt.

Kəskin böyrək çatışmazlığı (anuriya,qanda kreatinin > 0.18 mmol/l,sidik cövhəsi > 15 mmol/l)


Xəstəxanadankənar pnevmoniyada bu meyarlardan heç olmasa biri rast gəldikdə ağır kimi qiymətləndirilir.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın terapiyası, hər hansı digər infeksiyalarda olduğu kimi, etiotrop və ya empirik ola bilər. Qəbul olunmuşdur ki, konkret etioloji agentə aid terapiya ən səmərəli hesab olunur, belə ki, bu geniş spektrə malik antibiotiklərin işlədilməsinin vacibliyini məhdudlaşdırır, ümumiyyətlə, işlədilən antibiotiklərin sayını və antibiotiklərin işlədilməsi ilə bağlı xoşagəlməz dərman reaksiyalarının mümkünlüyünü və əlbəttə ki, rezistent ştamların seleksiyası riskini azaldır. Lakin klinisistlər çox vaxt empirik yanaşma ilə rastlaşırlar, belə ki, etioloji əhəmiyyətli törədicinin identifikasiyası, hətta xüsusiləşdirilmiş müayinələr də belə 50%-i aşmır, ekspress-testlər (pnevmokokk və legionellaya) Azərbaycan Pespublikasında hələ mümkün deyildir, “klassik” mikrobioloji müayinələrin nəticələrinin alınması isə vaxt tələb edir. Xəstəliyin potensial törədicisi barədə qərar qəbul etdikdə anamnez və kliniki məlumatlardan istifadə etmək olar. Xüsusən pnevmokokk pnevmoniyası üçün yüksək hərarətlə kəskin başlanğıc və “paslı” bəlğəmin olması səciyyəvidir.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı yaşlı xəstələrin müalicəsinə müasir yanaşmaya görə onların çoxunda terapiya ambulator şəraitdə həyata keçirilə bilər. Lakin xəstələrin bir hissəsinin hospitalizasiyaya, özü də təcili İTŞ-nə qəbul edilməsinə ehtiyacı olur. Bununla əlaqədar olaraq hospitalizasiya üçün olan müasir göstərişləri nəzərə almaq çox vacibdir ki, bunlar da həm sırf kliniki , həm də rentgenoloji, müxtəlif dərəcəli ağırlıqlı laborator göstəriciləri və sosial faktorlar ola bilər. Aşağıda xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin hospitalizasiyası üçün əsas göstərişlər verilmişdir:


  • Fizikal müayinənin nəticələri: huşun pozulması; tənəffüsün sayı(TS) > 30/dəqiqə; diastolik AT< 60mm. civə süt.; sistolik AT< 90 mm. civə süt.; ürək vurğularının sayı > 125/dəqiqə; bədən hərarəti <35.5 və ya >40.00 C;

  • Qanın qaz göstəriciləri:otaq havası ilə nəfəs aldıqda SaO2 < 92% (pulsoksimetriya göstəricilərinə görə), PaO2 < 60 mm. civə süt. və /və ya PaCO2 > 50 mm. civə süt.;

  • Laborator göstəricilər: periferik qanın leykositləri < 4.0 x 10 9/l və ya >25.0 x 10 9/l ; qan zərdabında kreatinin > 176.7 mkmol/l və ya sidik cövhəri azotu > 7.0 mmol/l (sidik cövhəri azotu=sidik cövhəri /2.14); hematokrit < 30% və ya hemoqlobin < 90 q/l;

  • Rentgenoloji məlumatlar: birdən çox payda pnevmonik infiltrasiya; parçalanma (çürümə) boşluğunun( boşluqlarının) olması; plevral möhtəviyyat; ağ ciyərlərdə ocaqlı-infiltrativ dəyişikliklərin tez sürətlə proqressivləşməsi (yaxın 2 sutkada infiltrasiyanın ölçüsünün > 50% böyüməsi);

  • Yanaşıgedən vəziyyətlər: ağ ciyərdənxaric infeksiya ocaqları ( meningit, septik artrit və s.); sepsis və ya metabolik asidoz (pH< 7.35) və ya kaoqulopatiya ilə təzahür edən poliorqan çatışmazlığı;

  • İctimai vəziyyət: ev şəraitində adekvat qulluğun və həkimin

nəzarətinin olmağı

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın stasionar müalicəsinin üstünlüyü məsələsinə, həmçinin aşağıdakı hallarda baxıla bilər: başlanğıc antibakterial terapiyanın effektsizliyi bütün göstərişlərinin yerinə yetirilməsinin qeyri-mümkünlüyü, yaşın 60-dan yuxarı olması; yanaşı xəstəliklərin olması (xroniki bronxit/AXOX, bronxoektazlar, bədxassəli şişlər, şəkərli diabet, xroniki böyrək çatışmazlığı, durğunluq ürək çatışmazlığı, xroniki alkokolizm, narkomaniya, bədən kütləsinin kəskin defisiti, serebrovaskulyar xəstəliklər)

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ağır gedişinin İTŞ-ə təxirəsalınmaz hospitalizasiya tələb edən kriteriyaları aşağıdakılar hesab olunur:


  • Taxipnoe > 30/ dəqiqə;

  • Sistolik AT < 90 mm. civə süt.;

  • Ikitərəfli və ya çoxpaylı pnevmonik infiltrasiya;

  • Ağ ciyərlərdəki ocaqlı-infiltrativ dəyişikliklərin sürətli proqressivləşməsi;

  • Septik şok və ya vasopressorların istifadəsinə tələbat ;

  • Kəskin böyrək çatışmazlığı

Yuxarıda sadalanan meyarlardan hər hansı birinin olması pasiyentin İTŞ—təxirə salınmadan hospitalizasiyasını tələb edir.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı pasiyentlərin vəziyyətinin ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirmək və proqnozu müəyyən etmək üçün bir neçə əsas şkalalar mövcuddur. Şkalalardan istifadə etmək klinik nöqteyi-nəzərdən vacib hesab olunur, belə ki, prosesin gedişinin ağırlığı və bu xəstəliyi olan konkret pasiyentin proqnozu barədə kifayət qədər böyük dəqiqliklə fikir söyləməyə imkan verir.



CURB-65/CRB-65 şkalası

Sonuncu təkliflərdən biri xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ağırlığının CURB-65 və CRB-65 şkalaları işlətməklə müəyyən edilməsi hesab edilir ki, bunlar da hal-hazırda BTS tərəfindən əsas kimi tövsiyə edilmişdir. Bunların əsasında BTS-in modifikasiya olunmuş şkalası durur və onların tətbiq prinsipi beş parametrin (CURB-65 şkalası) və ya dörd parametrin(CRB-65 şkalası) qiymətləndirilməsinə əsaslanır. Bu şkalaya görə minimal bal sıfır, maksimal bal isə dörd və ya beş təşkil edir.

CURB-65 /CRB-65 şkalasına görə qiymətləndirmə parametrləri.

Simvol

Təsviri

C

Huşun pozulması, məkan, zaman daxilində və öz şəxsiyyətini müəyyən etməkdə dezorientasiya (Mental Confusion)

U*

Qanda sidik cövhəri azotu >7 mmol/l (Blood Urea)

R

Tənəffüs hərəkətlərinin sayı ≥ 30/min (Respiratory Rate)

B

Aşağı arterial təzyiq( Low Blood Pressure)

diastolik( DAT) ≤60 mm civə süt.

sistolik (SAT) < 90 mm civə süt.


65

Yaş ≥ 65

*CRB-65 şkalasında olmur.

CURB-65 şkalasına görə balların sayının interpretasiyası.



Sidik cövhəri azotunu təyin etmək MÜMKÜNDÜR

Balların sayı

Təsviri

0-1

Aşağı letallıq (1.5%. ambulator müalicə mümkündür)

2

Letallıq göstəricisi ortadır ( 9.2%) hospitalizasiyanın vacibliyi istisna edilmir.Variant kimi : qısa müddətli stasionar müalicə və /və ya nəzarət altında ambulator müalicə

3-5

Yüksək letallıq (22%) stasionar müalicə, xüsusən göstərici 4 və ya 5 olduqda İTŞ-ə hospitalizasiya məsələsini həll etmək

CRB-65 şkalasına görə balların sayının interpretasiyası

Sidik cövhəri azotunu təyin etmək QEYRİ MÜMKÜNDÜR

Balların sayı

Təsviri

0

Aşağı letallıq(1.2%) ambulator müalicə mümkündür

1-2

Letallığın orta göstəricisi(8.15%) hospitalizasiyanın mümkünlüyü istisna edilmir

3-4

Yüksək letallıq (31%) təcili hospitalizasiya

Hal-hazırda hospitalizasiya olunmuş xəstələrin vəziyyətinin ağırlığını müəyyən etmək üçün zərdabda C-reaktiv zülalın səviyyəsinin (CRZ) müayinəsi diqqəti daha çox cəlb edir. CRP-nin ən yüksək səviyyəsi pnevmokokk və ya legionellalı pnevmoniyası olan xəstələrdə müəyyən edilir. Bundan başqa CRP-nin ən yüksək göstəricisi xəstəxanadankənar pnevmoniyanın daha ağır gedişinə dəlalət edir ki, bu da xəstənin hospitalizasiyasını və daha intensiv terapiyanın təyinini tələb edir. Aşağı tənəffüs yollarının iltihabı simptomları olan yaşlı pasientlərdə CRZ >33 mq/l səviyyəsi həqiqi alveolyar infeksiyanı aşağı tənəffüs yollarının digər infeksiyalarından fərqləndirən əlamət hesab olunur. Pnevmokokk və ya legionella etiologiyalı pnevmoniyalı xəstələrdə CRP > 106 mq/l konsentrasiyası xəstəliyin ağır gedişinə dəlalət edir və xəstənin aparılmasının aqressiv taktikasının seçilməsi üçün əsas ola bilər. Ancaq yadda saxlamaq lazımdır ki, bu sistemli iltihabi prosesi əks etdirən ümumi göstəricidir və onun səviyyəsinə cins, yaş, alkohol, tütünçəkmə, fiziki yükün intensivliyi, yanaşı xəstəliklər (şəkərli diabet, immuno depressiya və s.) təsir edir.

Prokalsitonin daha bir göstərici hesab edilir ki, bunun da səviyyəsi bu və ya digər dərəcədə xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin vəziyyətinin ağırlığı ilə korrelyasiya edir.


  1   2   3


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə