Тесты оценка реакции реакции Тест-контр жидкость Смесь деревьев




Yüklə 22.67 Kb.
tarix12.03.2016
ölçüsü22.67 Kb.
Код формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___!

Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__!

Медицинская документация

Форма № 134/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 15.03.85 г. № 300


Карта аллергологического обследования
Фамилия, имя, отчество ...........................................

Дата...................


Скарификационные Пыльцовые аллергены оценка

тесты оценка реакции реакции


Тест-контр. жидкость............... Смесь деревьев............

Р-р гистамина...................... Смесь трав................

Береза....................

Бытовые аллергены Ольха.....................

Домашн. пыль серия №............... Лещина (орешник)..........

Дом. пыль серия №.................. Дуб.......................

Перо подушки....................... Клен......................

Библиотечная пыль.................. Тополь....................

Тимофеевка................

Пищевые аллергены Овсяница..................

................................... Ежа.......................

................................... Мятлик....................

................................... Райграс...................

................................... Лисохвост.................

Костер....................

Аллергены на насекомых Рожь......................

................................... Кукуруза..................

................................... Конопля...................

Подсолнечник..............

Одуванчик.................

Полынь....................

Лебеда....................

Амброзия..................
Внутрикожные тесты


Наименование
аллергенов

Оценка реакции

немедленная

замедленная

местная

общая

местная

общая

................................................................

................................................................

................................................................
Провокационные тесты Оценка реакций
Назальный тест..................................................

................................................................

................................................................
Конъюнктивальный тест...........................................

................................................................


Аппликационный тест.............................................

................................................................


Ингаляционный тест..............................................

................................................................


Прочие..........................................................

................................................................


Подпись врача ................


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə