T. C. Altindağ belediye başkanliğI




Yüklə 14.78 Kb.
tarix27.04.2016
ölçüsü14.78 Kb.
SIHHÎ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU


T.C.

ALTINDAĞ BELEDİYE BAŞKANLIĞI

Zabıta Müdürlüğü


(Küşat Şube Müdürlüğü)
1. Adı-Soyadı :………………………………………………………………

2. İşyerinin unvanı :……………………………………………….………………

3. Faaliyet konusu :……………………………………………….………………

4. İşyerinin adresi :……………………………………………….………………

Tel. no : ……….………… e-posta:……………….………………

5. Pafta ve parsel no :………………………………………………………………

6. Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik□ (Tapu sureti*)

7. İşyerinin kullanım alanı :……………….… m2

8. Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: …………………………………………..

9. T.C. kimlik numarası :…………………………….

10. Ustalık belge no :……………………(Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez)

11. Ticaret sicil numarası ve kayıtlı olduğu ticaret sicili müdürlüğünün

adı:……………………………………………………… (Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenir.)

12. İşyerinin bulunduğu yer: Yerleşim yeri □ Sanayi bölgesi □ Endüstri bölgesi □

Sanayi sitesi □ Diğer □ ………………………………….

13. Çalışacak personel sayısı : ……………………………

14. İstenen ruhsatın türü : Sıhhî müessese □ Umuma açık istirahat ve eğlence yeri □

15. Esnaf sicil numarası ve kayıtlı olduğu esnaf sicili müdürlüğünün adı:

…………………………………………………….. (Esnaf siciline kayıtlıolanlardan istenir)

16.- Kat Mülkiyeti Kanununa tabi ise alınması gereken izin Var □ Yok □

17. Özel yapı şeklini gerektiren işyeri ise gerekli izin Var □ Yok □

18. Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyeri ise gerekli izin Var □ Yok □

19. İtfaiye raporu gerektiren işyeri ise itfaiye raporu Var □ Yok □

20. Umuma açık istirahat ve eğlence yeri ise mesafe krokisi Var □ Yok □

21. Engellilerin giriş ve çıkışını kolaylaştıracak tedbirler Var □ Yok □

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.


Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.


16, 19 ve 20 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma eklenmesi zorunludur.

17 ve 18 sıra no’lu belgeler başvuru esnasında istenmeyecektir; ancak söz konusu belgenin işyerinde bulundurulması zorunludur.



*Tapu bilgilerinin TAKBİS’ten temin edilmesi mümkün olduğu hallerde tapu sureti istenmez.


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə