Orvosi pszichológia tankönyv részletes tartalma I. fejezet Orvosi pszichológia




Yüklə 3.95 Mb.
səhifə2/66
tarix26.04.2016
ölçüsü3.95 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   66

Összefoglalás


A test és lélek kapcsolatát magyarázó legfontosabb elméleti-filozófiai elképzelések a 17. században jelentek meg: a paralellizmus, a dualizmus, a materializmus és a test-lélek identitás elve. A modern orvoslási modellek között az utóbbi évtizedekben a hagyományos biomedicinális szemlélet után a biopszichoszociális modell vált általánosan elfogadottá. Ez a modern tudományos gondolkodást átható általános rendszerelméleten alapul. Ennek szabályszerűségei a cirkuláris okság, a nonszummativitás elve, az ekvifinalitás, a kommunikáció szükségszerű volta, a homeosztázis és az adaptációt szolgáló morfogenezis. A biopszichoszociális modell a betegségfolyamat komplex, többoldalú elemzését teszi lehetővé, amelyben egyaránt lényeges szerepe van a biológiai, a pszichológiai és a szociális tényezőknek.
II.1. Történet

Az orvosi pszichológia tulajdonképpen az élettan, az általános pszichológia és a filozófia közötti „interface”-t jelenti, amely lehetőséget nyújt e területek szintézisére is. Az elméleti keretek kialakításában ennek messzemenő következményei vannak mind a klinikai gyakorlatot, mind a kutatást tekintve. A legfontosabb elméleti alapkérdések egyike a test és lélek, a mentális és fizikai tartomány viszonya. Ezt a viszonyt történetileg különbözőképpen ragadták meg. A legfontosabb filozófiai-elméleti tételek a 17. századi filozófiában jelentek meg; négy ilyen elképzelést foglalunk össze (Goodman, 1991).



  1. Gottfried Wilhelm Leibniz (1646-1716) a testi-lelki paralellizmust hirdette, amely szerint a test és a lélek a fennálló valóság különböző végső formáit jelenti, amelyek harmóniában vannak egymással és nem befolyásolják egymást. Ez az elmélet tehát tagadja a lelki folyamatok hatását a viselkedésre és az élettani folyamatokra, továbbá fordított kapcsolatot sem tételez fel.

  2. A test-lélek dualizmusának fő elméletalkotója René Descartes (1596-1650) volt: a paralellizmusnak megfelelően a test és lélek a létezés különböző formái, de befolyásolják egymást.

  3. Thomas Hobbes (1588-1679) a materializmus elméletének talaján állva úgy vélte, hogy a valóság fizikai természetű; mentális jelenségekből álló nem-fizikai realitás pedig nem létezik. Az elmélet szerint a mentális jelenségek fizikaira redukálhatók, megérthetők az alapvető fizikai folyamatok elemzésével. A lelki folyamatok járulékos jelenségek, epifenomének.

  4. A test-lélek identitás elvét Baruch de Spinoza (1632-1677) képviselte. Szerinte az agyi folyamatok és lelki jelenségek ugyanannak a dolognak különböző értelmezését jelentik.


II.2. A biomedicinális szemlélet

A történeti gyökerek után tekintsük át, hogy a jelenkori orvostudomány hogyan képzeli el a testi és lelki folyamatok kapcsolatát. A különböző elméleti modellek kiindulási támpontot nyújtanak, részei az oktatásnak, kultúrának. A hagyományosnak tekinthető modell a biomedikális vagy biomedicinális szemlélet, mely az utóbbi évszázad intenzív természettudományos fejlődésének eredménye. Elsőbbséget ad a biológiai tudományoknak, a különböző zavarok mögött biológiai-biokémiai-élettani eltéréseket vizsgál, ezek korrekciójára törekszik. Eszerint az orvosnak ismernie kell az emberi test működését, megtalálnia a hibát, korrigálnia az eltéréseket. A pszichés zavarokat is inkább fizikai-biológiai szemlélet alapján értékelték. A pszichés tényezők csak járulékos elemként voltak az orvosok gondolkodásában, a társadalmi tényezők befolyása pedig még távolabb állt az orvosi gyakorlattól.



Ha a klasszikus pszichoanalízisre gondolunk: Freud – mint pályája elején kitűnő természettudós, szövettani kutató – fizikai modellek alapján képzelte el az emberi lélek működését. Erőket, dinamikát tételezett fel, energiában gondolkodott. Vannak, akik éppen ilyen szemléleti alapjai miatt „a lélek biológusá”-nak tartják.

A biomedikális modell betegséget, zavart tételez fel. Az orvos tüneteket keres, gyógykezel, gyógyszert használ. Normalizálásra törekszik, a normalitás fogalma explicit vagy implicit módon benne van a modellben. A passzív és dependens szerepben lévő beteg alig rendelkezik felnőtt felelősséggel kezelésével kapcsolatban, ennek java részét az orvosnak adja át. A probléma megoldása főleg a tudományos tekintélyt képviselő személyben van, nem pedig a beteg belső erőforrásaiban (Brown és Mowbray, 2002).

E gondolkodásnak az a következménye, hogy az orvos szemléletében elsősorban a negatívumok, a korrigálandó jelenségek állnak, és nem tud figyelemmel lenni a beteg pozitívumaira, erőforrásaira, ezeket nem tudja a gyógyulás szolgálatába állítani. Ugyanaz a csapda, mint például a gyermeknevelésben: ha csupán nyesegetik a nem tetsző viselkedéseket és nem jutalmazzák az elért eredményeket, akkor a gyermek kudarckerülő lesz, akiből a kreativitás, azaz az adaptáció egyik fontos kelléke hiányozni fog. A modern nevelési módszerek már a pozitív gondolkodáson alapulnak. Ha az eredményeket erősítjük meg, akkor a negatívumok szinte maguktól elhalnak. Ez a pozitív gondolkodás a modern egészséglélektan egyik elméleti, egyben pragmatikus sarokköve (Sarafino, 1997).

A redukcionista, azaz a biológiai okokra redukáló biomedicinális szemlélet korlátaira a 20. század második felében egyre inkább rádöbbent az orvostudomány: felmerült a hagyományos orvosi gondolkodási sémák megújításának igénye. Ma ún. „folk modell”-nek tekinthető (ilyen például az influenza oki magyarázatára a megfázás), amely a dogmatikus gondolkodás kialakulását segíti elő: a dogmák pedig ellenállnak a változásnak. A biomedicinális modell legfőbb hiányosságai:



  • a beteg „szétdarabolása”;

  • a személyt testrészek és szervek összességének tartja;

  • a beteget gyakran akadálynak tekinti a „hibás működés” kijavításában, ami technicista mentalitást jelent.

A tudományos modell kritériuma azonban a gyakorlati alkalmazhatóság – ha ez sikertelen, akkor módosítani kell a modellt. A biomedicinális szemlélet mellett kiderült, hogy a pszichés, vagy a társadalmi és kulturális tényezők is igen lényegesek lehetnek a betegségek kialakulásában. A kategoriális, merev határú gondolkodási sémák helyett más igények merültek fel, új elméleti mintákra, azaz paradigmaváltásra volt szükség (Kuhn, 1962). Ez vezetett a tudományelméletben fontos lépésnek tartható általános rendszerelmélethez.
II.3. Az általános rendszerelmélet

Az általános rendszerelmélet a matematikusok, fizikusok, mérnökök gondolkodásában jelent meg az 1940-50-es években, amikor a technikai fejlettség lehetővé tette, hogy mechanikai modellekkel közelítsék meg az emberi agy működésének bizonyos sajátságait. Felismerték, hogy sok különböző jelenség – biológiai és nem-biológiai egyaránt (azaz például molekula, élő szervezet, család, vagy társadalmi csoport) – leírható a rendszer fogalmaival (a fő elméletalkotók Ludwig von Bertalanffy, Buckley, valamint Weiss voltak – áttekintés: Guttman, 1991).

A rendszer részeknek egésszé váló bármilyen rendeződése vagy kombinációja. Egységes egész, mely kölcsönös kapcsolatban álló részekből áll, ezért több, mint a részek összege, és bármely rész megváltoztatása megváltoztatja a rendszer egészét is. Az általános rendszerelmélet azokkal a funkcionális és strukturális szabályokkal foglalkozik, amelyek érvényesek minden rendszer leírására, bármilyen legyen annak összetétele. Ilyen általános jellemzők az információfeldolgozás, a megváltozott körülményekhez való alkalmazkodás, az önszerveződés, az önfenntartás. A kommunikáció és az önszabályozás igen lényeges a rendszerek működéséhez. A múltbeli teljesítmények eredményeire vonatkozó információk visszaépülnek a rendszerbe és befolyásolják annak jövőbeli viselkedését. Ez a folyamat az önkorrekciós feedback. Az önszabályozás két alaptípusa a pozitív feedback: olyan információ, amely növeli a rendszer deviációját az eredeti állapotból és egyre nagyobb lesz az eltérés, a másik pedig a negatív feedback: ez a rendszert visszahozza eredeti állapotába és csökkenti a deviációt (erre példa lehet a termosztát, amely megszakítja a fűtést, ha túl meleg van, és hideg esetén bekapcsolja azt). Wiener ezeknek az önkorrekciós jelenségeknek a tudományát kibernetikának nevezte el. Ez magába foglalja az önszabályozás, önreprodukció, információfeldolgozás és -raktározás, valamint a célirányos viselkedés tanulmányozását. Ez a gondolkodás alapvető változást jelentett a jelenségek tartalmára, anyagi összetevőire való koncentrálásról a minták, folyamatok és a kommunikáció vizsgálata felé.

A rendszerek alapvető szabályai a következők.



  1. Cirkuláris okság. Szemben a hagyományos lineáris oksági gondolkodással, amely szerint a megértés az okok és következmények kapcsolatának feltárásán alapul, más gondolkodási típusok is vannak. A cirkuláris okság bonyolultabb, körkörös szabályozási viszonyokon alapul. Ebben az előre- és visszacsatolások fontos szerepet játszanak: a következmény visszahat az okra, ugyanaz a jelenség egyszer ok, másszor következmény.

A cirkuláris okság megértésének a legjobb példája a tyúk-tojás probléma, a lineáris oksági gondolkodás csapdája. A dilemmát csak úgy oldhatjuk fel, ha fejlődésében tekintjük a madár kialakulását: fokozatosan jelent meg az elevenszülés helyett a kemény burokban született utód, s a pikkelyek helyett tollszerű képződménnyel fedett állat. Ez tehát a koevolúció fogalmát vezeti be: az együtt való fejlődésből érthetünk meg komplex jelenségeket. Ilyen jelenségeket látunk például krónikus betegségekben, amikor is aránytalannak látjuk a kórfolyamat szubjektív és objektív oldalát: a panaszok és laboratóriumi értékek nincsenek összhangban. A másik tipikus példa a család működése. Klasszikus cirkuláris oksági helyzet például, hogy a feleség elhidegül, a férj pedig inni kezd. Melyik volt előbb, hogyan alakult ki ez a házastársi viszony? Egy dalszövegre utalva: „iszom, mert elhagyott – elhagyott, mert iszom”.

A lineáris és cirkuláris okság összehasonlításakor érdemes felfigyelnünk arra is, hogy másféle gondolkodásmódok is vannak. Az asszociatív gondolkodás hasonlóságokon alapuló társításokkal operál, ezek segítik a megértést. Asszociatív gondolkodást alkalmaz az a tapasztalt orvos, aki egy nehéz eset kapcsán felidézi: „valamikor volt egy hasonló betegem” – és ez jelenti az aktuális beteg megértésének kulcsát. Hajlamosak vagyunk lebecsülni ezt a gondolkodási típust, holott a napi gyakorlatban igen sokat tanulunk e mechanizmussal. Ez jelenti az orvoslás intuitív, a művészetekhez közelebb álló aspektusát.

  1. A nonszummativitás elve azt jelenti, hogy az egész több, mint a részek összessége. Nem lehet pusztán a részek összeadásával megérteni az egészet. A sejt több, mint alkotó elemeinek összessége, a család több, mint az együtt élő 3-4 emberi lény.

  2. Az ekvifinalitás elve szerint ugyanazt a végeredményt különböző folyamatok is létrehozhatják, illetve azonos folyamatok különböző kimenetelűek lehetnek. Egy szorongásos állapotot meg lehet szüntetni gyógyszeres kezeléssel, de pszichoterápiával is. Ugyanakkor a szorongást keltő élmény az egyik személyben az ellenállás fokozódásához vezet, a másikban pedig fóbiát okozhat.

  3. A kommunikáció szükségszerű volta a rendszerek alapjellemzője. Érvényes a kommunikációs alapszabály: nem lehet nem kommunikálni.

  4. A homeosztázis az állandóságra törekvést jelenti, a normáktól való eltérés negatív visszacsatolást, az eltérések csökkentését indítja be. Ennek a klasszikus, Claude Bernard által leírt élettani jelenségnek az élet különböző területén vannak megnyilvánulási formái. Stabilitásra törekszik a vércukorszint, a házaspár kapcsolata, a társadalmi rétegződés, stb.

  5. Morfogenezis: a rendszernek szerkezetében is változnia kell az adaptáció jegyében. A változás mentén krízisek léphetnek fel (ez nem feltétlenül destruktív helyzet, a krízis oldódása után fejlődés, továbblépés következik). Gondoljunk a családi életciklusokra: a gyermekek házasságkötése például a családszerkezet megváltozásához, elköltözéshez vezet.

A rendszer lehet nyitott vagy zárt. A zárt rendszer nem kommunikál környezetével, ezért továbbfejlődésre, túlélésre képtelenné válik.

II.4. A biopszichoszociális modell

A rendszerelmélet talaján alakult ki az orvoslásban a biopszichoszociális modell (Engel, 1977). Ez számít ma a legátfogóbb, koherens elméleti keretnek a betegségek értelmezésében. Lényege az, hogy a betegségek kialakulásában nem csupán biológiai tényezőket kell keresnünk, hanem a pszichológiai és társadalmi összetevők is kulcsfontosságúak (II.1. táblázat). A lelki szféra még általában belekerül a mindennapos orvoslás látókörébe, a társas környezet jelentősége azonban kevésbé. Az orvostudománynak a társadalomtudományokkal, különösen a filozófiával való kapcsolata pedig nagyon közeli kellene legyen (Bracken és Thomas, 2002).



II/1. táblázat ide

II/1. táblázat

A biopszichoszociális modell vázlata

Sarafino (1997) nyomán

A világ A személy

Társadalmi rendszerek Pszichológiai rendszerek Biológiai rendszerek

(élmény és viselkedés) (genetika és élettan)



a benne lévő rendszerekre a benne lévő rendszerekre a benne lévő rendszerekre

példák: példák: példák:

társadalom kogníció szervek

közösség emóció szövetek

család motiváció sejtek

Az elmélet alapvető tézise, hogy a természet hierarchikus rendben szervezett, amelyben a komplexebb, nagyobb egységek az alacsonyabb szerveződésű szintre épülnek. E hierarchiában minden szinten dinamikus egész, azaz rendszer áll és minden rendszer megkülönböztethető az adott szerveződési szint minőségeivel és kapcsolataival. Semmi nem jelenik meg izoláltan, s minden rendszert befolyásol azon rendszerek konfigurációja, amelynek részét képezi. A szerveződési szintek kapcsolatban vannak egymással, s az egyiknek a változása változást okoz a többiekben is. Ez azt is jelenti, hogy egy eseményt, ami akármelyik szinten is jelenik meg, megközelíthetünk egy másik szint vizsgálatával is. A test és a lélek közötti „hasítás” nem a természet belülről jövő, lényegi jelensége, hanem az egyes szintek közötti különbségből adódik. A rendszernek, mint egésznek a sajátságai és működése a komponensek dinamikus kölcsönhatásából adódóan, újként bukkannak fel. Láthatjuk tehát, hogy a biopszichoszociális modell a rendszerelméletből nőtt ki.

Éppen ez az indíttatás magyarázza, hogy a szokványos kérdésre, mi okoz egy adott betegséget, általában nem lehet egy okot kiemelni. El kell viszont különíteni prediszponáló (hajlamosító), precipitáló (kiváltó, „trigger”) és fenntartó tényezőket. Ezek együttjárása alakítja ki a betegséget (Garner, 1993).

Egy hasonlattal: a puska ravasza váltja ki azt, hogy a lövedék kirepül, de nem mindegy, hogy mivel van megtöltve a fegyver. Nem mindegy, milyen érzékenységekre, hajlamokra, „locus minoris resistentiae”-kre épülnek rá a kiváltó tényezők. Továbbá: lehet, hogy e két tényezőt jól átlátja és kezeli az orvos. A fenntartó tényezők viszont önmagukban is elegendőek ahhoz, hogy a tünetek fennmaradjanak.

Egy tenziós fejfájással küszködő beteg esetében a fejfájásra hajlamosító tényező a nyakizmok kóros feszültségi állapota, precipitáló tényezőket jelentenek a napi feszültségek, és betegségfenntartó tényező lehet a betegségelőny: a tünetnek manipulatív értéke lesz a házastársi kapcsolatban (el lehet kerülni vele a szexuális közeledést), vagy táppénzre lehet menni és így tovább.



Sadler és Hulgus (1990; 1992) felhívják arra is a figyelmet, hogy a biopszichoszociális modell inkább kutatásorientált fogalomként jelent meg. A klinikai döntéshozatali folyamatban azonban szükségesnek látják még három kulcsfontosságú szempont bevonását: 1. a megismerés/tudás ismeretelméleti problémáit; 2. az etikai kérdéseket; valamint 3. a pragmatizmust (amely leginkább a klinikai események megjóslását, a jövőre való felkészülést jelenti). Ezek explicit vagy implicit módon mindig benne vannak a klinikai helyzetekben. A biopszichoszociális modell alaptudományai mellett egyéb tudományágak is szerepet kapnak (például az etika), ha a klinikai helyzetek helyes megoldása a feladat (II.2. táblázat).

Egy beteg ellátásának fontos problémája lehet az, hogy milyen ismereteknek vannak birtokában a kezelőorvosok, milyen eljárásokban képzettek. Emellett az is lényeges, hogy milyen gyakorlati, pragmatikus nehézségeket jelent a vizsgálat adekvát megejtése, vagy a kiszemelt kezelés elindítása. Nehéz lehet például laborvizsgálatok céljából a vérvétel rossz perifériás keringésű betegnél. Továbbá igen fontos – és etikai – szempont lehet az, hogy ki részesedjen a szűkös forrásokból (például katasztrófa, vagy szervtranszplantáció esetén).

II/2. táblázat ide

II/2. táblázat

A biopszichoszociális modell alapjait képező főbb résztudományok

Sadler és Hulgus (1992) nyomán

Biopszichoszociális modell Biopszichoszociális modell

kiegészítve a három szempontú

klinikai döntési modellel

Általános rendszerelmélet Általános rendszerelmélet

Biológia Biológia

Pszichológia Pszichológia

Szociológia Szociológia

Antropológia Antropológia

Egészségügyi jog

Etika


Más filozófiai irányzatok

Informatika

Kommunikációelmélet

Közgazdaság


A biopszichoszociális modell továbbfejlesztéseként más elképzelések is megjelentek, amelyek különböző filozófiai elméletek integrációját kísérelték meg, például az élettudományokba bevezetve a Spinoza nyomán továbbfejlesztett mentális-fizikai identitás elméletet. Eszerint a jelenségek önmagukban sem nem mentálisak, sem nem fizikaiak, a leírásuk módja, a megfogalmazásuk, a megtapasztalásuk formája alapján helyezik őket ilyen vagy olyan fogalmakkal jelölt osztályba. Így a mentális és a fizikai dolgok nem a valóság különböző formáiként értelmezhetők, hanem a megismerés különböző nyelvi-fogalmi leírásaként (Weiner, 1994; Freedman, 1995).

Az egymás folyamatos megértésén alapuló párbeszéd képzetét az orvosi munkában (illetve ezen túlmenően a különböző társadalomtudományokban és művészetekben is) a narratív megközelítés szemlélteti. Ez tehát a folyamat, a lépésről lépésre egymásra hangolódó megértés, az összefüggő „történet” (narratívum) konstruálásának fontosságát emeli ki (ld. az orvos-beteg kapcsolat fejezetében). Sok a félreértés és bizalmatlanság a orvos-beteg interakciókban, amelyet a párbeszéden alapuló kapcsolatkezelés csökkent (Bartz, 1999). E modell leginkább az orvos-beteg kapcsolat elemzését segíti.

Az egészségpszichológia szempontjából az egészség megőrzésének és a jövőbeni egészségesség biztosításának különös fontossága van. Ezt emeli ki az életidőtartam perspektívája, amelyet nem komplex modellnek tekinthetünk, inkább az időbeli aspektusokat hangsúlyozó megközelítésként említjük itt. A fejlődés folyamatában az élet eseményeit a korábbiak befolyásolják. A különböző rendszerek, az egészség és a betegség változik az élet folyamán. Ez a megközelítés tehát a biopszichoszociális modellnek kölcsönöz új dimenziót, melynek szem előtt tartásával könnyebb megértenünk, hogyan bánnak az emberek az egészség és a betegség kérdéseivel (Sarafino, 1997).

A biopszichoszociális modellt továbbfejlesztő hasonló elképzelés az „élet-kontextus” megközelítés, amely az egészség és betegség közötti folyamatos átmenetet szem előtt tartva a személyes életet tartja alapvető szervező elvnek, amelynek folyamatába, az egyén életének összefüggéseibe illeszkedően kell értékelnünk az egészség és betegség fogalmát – sokkal inkább, mint elvont egészségi ideálokban gondolkodva (Davidson és Strauss, 1995). Négy területet tartanak a betegség megértése és a betegségből való felépülés szempontjából fontosnak:


        1. Intencionalitás, a betegnek a szándékok alapján történő vezéreltsége (ide tartozik a compliance, a kezeléssel való együttműködés problémája). Kérdés lehet, hogy mennyire akarja a változást a beteg.

        2. Időbeli kiterjedés: az egyén életének hosszmetszetében milyen szerepet játszik az adott betegség. Ez a betegségek csupán keresztmetszeti képének értékelésére vonatkozó csapdára is utal: gyakori hiba.

        3. Jelentés: az emberi viselkedés és élmény szimbolikus természetére vonatkozik. Az élmények, események egymáshoz is kapcsolódnak, nem elkülönült formában zajlanak egymás után – jelentéssel vannak felruházva, amely összeköti őket. Ugyanannak a betegségnek más jelentése lehet a személyes életben: az egyik beteg számára a kompetencia csökkenését, a másik számára pedig a leszázalékolás vonzó perspektíváját jelenti.

        4. A kompetencia és a diszfunkció együttes volta. Az erőforrások és a gyengeségek egyszerre vannak jelen. Nem csupán zavar, tünet, probléma látható meg a betegségben, hanem a személy és környezetének erőforrásai is, amelyeket a változás, gyógyulás szolgálatába lehet állítani. Egy nehéz betegség átvészelése „érettebbé” teheti a személyt.

Sok beteg csodálkozik, amikor az orvos ilyen kérdéseket tesz fel: mit tesz a saját felépülése érdekében? Mintha sokan kívülről, passzívan várnák a csodaszerű gyógyulást.

Az emberi viselkedés, egészség-betegség fenomenológiai értékelése mindezek alapján kétféle lehet: objektív-leíró, amely a szakmai ismérveknek, szabályoknak való megfeleltetés, valamint a szubjektív-leíró, amely az egyén életének mélyebb megismerésén alapul.

A modell továbbgondolását jelentő elméleti megfontolások mellett ma a biopszichoszociális modell az, amelyet az orvosszakma hétköznapi művelésében meghatározó szemléleti keretként ajánlhatunk.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   66


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə