Olgu onam formu




Yüklə 5.18 Kb.
tarix20.04.2016
ölçüsü5.18 Kb.
OLGU ONAM FORMU

Sayın ……………………………….. Anne ve Babası


Çocuğunuz polikliniğimizde görülmüş ve muayenesi yapılmıştır. Muayenesi sonucunda çocuğun fizik bakı bulgularına yönelik bazı laboratuar incelemelerin yapılması gerekmektedir. Bunun için kan örneği alınacaktır. Bu alınan kan örneklerinde aynı zamanda “Türk Popülasyonunda Çocukluk Çağı Kanserlerinin Sağaltımında Kullanılan İlaçları Metabolize Eden Enzim Polimorfizmleri ve Hastalığın Etkin Yönetiminde Yardımcı Ulusal Protokollerin Geliştirilmesi ” isimli ulusal proje çerçevesinde bazı tetkikler yapılacak ve sonuçlar sizlere açıklanacaktır.
Bu hususta bilgilerinize sunarız.
Bu bilimsel araştırma sırasında alınan kan örneklerinin tamamı kullanılmayıp bir bölümü benzeri araştırmalarda kullanılmak üzere saklanabilir.

( ) Kan ve DNA örneklerimin bu çalışmada kullanıldığı gibi diğer bilimsel çalışmalarda kullanılmak üzere saklanmasına izin veriyorum.



 Okudum, izin veriyorum.
Doktor, Adı Soyadı, İmza Hasta yakını, Adı, Soyadı, İmza


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə