Latvijas universitāte medicīnas fakultāte komplikāciju un plaušu ventilācijas funkcijas prognozēšana pēc plaušu vēža operācijas




Yüklə 147.04 Kb.
səhifə1/3
tarix27.04.2016
ölçüsü147.04 Kb.
  1   2   3


LATVIJAS UNIVERSITĀTE MEDICĪNAS FAKULTĀTE

Komplikāciju un plaušu ventilācijas

funkcijas prognozēšana pēc plaušu vēža operācijas

Promocijas darba kopsavilkums medicīnas zinātņu doktora grāda iegūšanai

Uldis Kopeika

Rīga, 2006. gads


Darbs tapis ar ESF (European Social Foundation) atbalstu

Promocijas darbs izstrādāts:

Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātē;

Paula Stradiņa Klīniskās Universitātes Slimnīcas: Funkcionālās diagnostikas nodaļā un Torakālās ķirurģijas centrā.

Promocijas darba vadītāji:

Profesors, dr. hab. med. Immanuels Taivans Profesors, dr. hab. med. Māris Mihelsons

Promocijas padomes priekšsēdētaja:

Profesore, dr. hab. med. Renāte Ligere

Oficiālie recenzenti:

Dr. hab. med. Juris Bērziņš

Asoc. Profesors dr.med. Genādijs Trofimovičs

Dr. hab. med. Dmitrijs Paršins



Aizstāvēšana notiks 2006. gada 22. septembrī pulksten 14:00 Latvijas Universitātes medicīnas, bioloģijas un farmācijas nozaru promocijas padomes sēdē Rīgā, Raiņa bulvārī 19 LU Mazajā aulā.

Darbā lietotie saīsinājumi.



Satura rādītājs.

Satura rādītājs 1

Ievads 2

Mūsdienās pielietotās metodes operāciju riska paredzēšanai 4

Plaušu ventilācijas funkcijas loma 4

Vairāku riska faktoru vienlaicīga analīze 6

Darba mērķis 7

Darba uzdevumi 7

Aizstāvēšanai izvirzītās tēzes 7

Materiāls un metodes 7

Pētījuma tips, ētikas komisijas atļauja 7

Pētījuma populācija 8

Pacientu izmeklēšanas metodes 8

Datu vākšanas un statistiskās apstrādes metodes 8

Rezultāti 10

Vispārīgs pacientu raksturojums 10

Ventilācijas funkcija pēc lobektomijas 18

Ventilācijas funkcija pēc pneimonektomijas 19

Komplikāciju riska faktori 19

Loģistiskā regresija 20

Diskusija 21

Blakusslimības, komplikācijas 21

Plaušu ventilācijas funkcijas pārmaiņas operācijas rezultātā 23

Operāciju riska faktori 26

Binārā loģistiskā regresija 29

Secinājumi 30

Darba novitāte 31

Darba praktiskā nozīme 31

Publikācijas par pētījuma tēmu 32

Ziņojumi par pētījuma tēmu 33

Darba aprobācija 37

Pielikums 38

Pēcoperācijas mirstības prognozēšana 38

Pēcoperācijas komplikāciju prognozēšana 39

Ievads

Plaušu vēzis visā pasaulē ieņem līderpozīciju mirstības ziņā starp citām onkoloģiskajām slimībām (Skuladottir and Olsen, 2001; Sakkaraiappan and Belani, 2002), tas ir 10 vietā nāves iemeslu ziņā, un rada ~1 miljonu letālu iznākumu gadā (Lange and Vestbo, 2000). Arī Latvijā plaušu vēzis ir biežākā onkoloģiskā slimība vīriešiem (Baško, 2001) un viena no biežākajām- sievietēm (CancerRegister, 2002). Sekmīga plaušu vēža rezekcija ir labākā un, principā, vienīgā iespēja pilnībā izdziedēt šo slimību (Anderson and Allen, 2001). Agrīni konstatēta, norobežota tumora ekstirpācija raksturojas ar 80% 5 gadu dzīvildzi (Deslauriers, 2002), bet caurmēra dzīvildze pēc plaušu nesīkšūnu vēža operācijām ir 50% (Osaki, Oyama et al., 2001; Deslauriers, 2002) , tai pat laikā neoperēto pacientu, kuri tiek ārstēti ar citām pieejamajām metodēm- staru un ķimioterapiju, 5 gadu dzīvildze ir tikai 3-5 % (Skuladottir and Olsen, 2001; Birim, Kappetein et al., 2005). Jāsecina, ka radikāla operatīva ārstēšana ir labākā izvēle, jo pacientiem ir labāki dzīvildzes rādītāji (Rocmans, 2001; Szoke, Trojan et al., 2004). Taču, pēc literatūras un Valsts centralizētā Vēža reģistra datiem, pašreiz Eiropā un arī Latvijā tiek operēti tikai 10-20% pacientu ar pirmoreiz uzstādītu plaušu nesīkšūnu vēža diagnozi (Brutsche, Spiliopoulos et al., 2000; Rocmans, 2001; Baško, 2002; CancerRegister, 2002; Rostad, Strand et al., 2006). Kāpēc 80-90% pacientu tiek atteikta operācija? Operācijas kontrindikācijas plaušu vēža gadījumā ir divu veidu (Semik, Schmid et al., 2001).



Pirmkārt, rezektabilitāte, saukta arī par ķirurģisko rezektabilitāti, t.i.- vai audzēju tehniski iespējams pilnībā izoperēt. Diemžēl plaušu vēža gadījumā lielai daļai pacientu jau diagnozes uzstādīšanas brīdī konstatē vēlīnas stadijas (Kudaba and Zītare, 1999; Baško, 2001; CancerRegister, 2002; Rostad, Naalsund et al., 2002; Spiro and Silvestri, 2005), kad operācija vairs nav iespējama (ieaugšana sirdī, otras puses galvenajā bronhā, mugurkaulājā), vai nav mērķtiecīga- ir audzēja invāzija N3 limfmezglos vai attālas metastāzes.

Otrkārt, operabilitāte jeb funkcionālā rezektabilitāte, t.i., vai pacienta plaušu funkcionālā rezerve, sirds stāvoklis pieļauj operāciju, vai pacients spēj operāciju izciest (Semik, Schmid et al., 2001). Atšķirībā no citām ķirurģijas jomām, plaušu parenhīmas rezekcijas

operācijas ietekme nevis izskatu ( piemēram, kosmētiskajā ķirurģija), vai pacienta darbaspējas (piemēram, traumatoloģijā), bet gan aktīvi ietekmē organisma dzīvībai svarīgās funkcijas. Slimnieki, kuriem ir paredzama plaušu ķirurģiska operācija, ir pakļauti komplikācijām divu ar plaušām saistītu iemeslu dēļ; pirmkārt, sakarā ar alveolārās virsmas samazināšanos un otrkārt, sakarā ar spiediena palielināšanos mazajā asinsrites lokā. Bez šiem diviem ar plaušām saistītiem faktoriem vēl ir jāņem vērā operācijas traumas radītais ierobežojums. Operācijas trauma, sakarā ar sāpju sindromu, ierobežo krūškurvja ekskursijas un rada papildus ventilācijas mazspēju, ar ko jārēķinās pēcoperācijas periodā.

Tādas operācijas, kā lobektomija vai pneimonektomija, kuru rezultātā tiek samazināta funkcionējošās parenhīmas daļa, samazina plaušu funkcionālās rezerves. Ja plaušu funkcija pirms operācijas nav būtiski traucēta, tad pat pneimonektomija nerada veselībai draudošu plaušu funkcijas mazspēju, toties plaušu daļas evakuācija, pacientam ar jau esošu plaušu funkcionālu mazspēju, var izraisīt būtiskus gāzu maiņas traucējumus. Diemžēl daudzi pacienti, kuriem ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana sakarā ar plaušu vēzi, ir smēķētāji ar lielu smēķēšanas stāžu un blakus slimību - HOPS (hroniska obstruktīva plaušu slimība). Šīs slimības rezultātā izveidojas neatgriezeniska elpceļu obstrukcija, kas rada ventilācijas mazspēju.

Ķirurģijas un anestezioloģijas tehnoloģiju attīstība ļauj operēt aizvien vecākus pacientus (Akopov and Chernyi, 2005; Dienemann, Hoffmann et al., 2005; Fukuse, Satoda et al., 2005; Mery, Pappas et al., 2005; Ramesh, Pope et al., 2005; Yamashita and Haga, 2005), arī tādus, kas blakus slimību dēļ agrāk šķita inoperabli (McKenna, Fischel et al., 1996; Riedel and Schulz, 1999; Wyser, Stulz et al., 1999; Gaballo, Corbo et al., 2004).

Tomēr, neraugoties uz vispusīgo pirmsoperācijas izmeklēšanu, riska faktoru izvērtēšanu un intensīvo terapiju pēcoperācijas periodā, plaušu rezekcijas operācijām raksturīgs salīdzinoši liels komplikāciju skaits- 30-50% (Stephan, Boucheseiche et al., 2000; Uramoto, Nakanishi et al., 2001) un augsta perioperafivā mirstība- 1,6-5 % pēc lobektomijām (Harpole, DeCamp et al., 1999; Brutsche, Spiliopoulos et al., 2000; Osaki, Oyama et al., 2001) un 5-12 % pēc pneimonektomijas (Harpole, DeCamp et al., 1999; Spiliopoulos and de Perrot, 2000; Stephan,

Boucheseiche et al., 2000; Alexiou, Onveaka et al., 2002; Toker, Dilege et al., 2004). Turklāt ir konstatēts, ka letalitāte agrīni pēc operācijas parasti nav saistīta ar primāro onkoloģisko saslimšanu, bet tieši ar operācijas traumu (Welch and Black, 2002).

Biežākie nāves cēloņi agrīnajā pēcoperācijas periodā ir: akūts respirators distresa sindroms, bronhopleirāla fistula ar empiēmu, galvas smadzeņu asinsrites traucējumi, akūts koronārs sindroms, sirdsdarbības ritma traucējumi (Rostad, Naalsund et al., 2004; Watanabe, Asamura et al., 2004).

Ļoti liela nozīme pirmsoperācijas stāvokļa izvērtēšanā ir operabilitātei jeb funkcionālajai rezektabilitātei un šī loma pieaug, aizvien biežāk iespēju veikt radikālu operāciju nosaka blakusslimības (Jeremic, 2003; Birim, Kappetein et al., 2005; hvasaki, Shirakusa et al., 2005). Pacientu ar plaušu vēzi vidējais vecums visu laiku pieaug (Varela, Novoa et al., 2000,Kudaba, 1999 #1511; Baško, 2001; Lopez-Encuentra, 2002), arī apjomīgas operācijas iznākums, kas jāveic izplatītu audzēju gadījumā, lielā mērā ir atkarīgs no pacienta spējas to izciest (Dyszkiewicz, Piwkowski et al., 2004).

Pastāv robeža starp pacientu, kuru vēl var operēt un kuru vairs nevar operēt. Šo robežu nosaka reducējamās plaušu parenhīmas apjoms, no vienas puses, un pacienta vitālo funkciju rezerve, no otras puses. Ārstu mērķis ir censties paredzēt, kā plauša funkcionēs pēc plānotās parenhīmas apjoma reducēšanas, vai pacientam neattīstīsies smaga elpošanas mazspēja, pulmonāla hipertensija vai citas komplikācijas. Tā kā plaušu vēža neķirurģiskās ārstēšanas rezultāti aizvien ir slikti, jāveltī maksimālas pūles, lai precīzi noteiktu šo operabilitātes robežu un identificētu pacientus, kas spēj izciest operāciju.



Mūsdienās pielietotās metodes operāciju riska paredzēšanai.

Plaušu ventilācijas funkcijas loma.

Operatīvo tehnoloģiju un intensīvās terapijas tehnoloģiju attīstība ir ļāvusi samazināt mirstību un komplikāciju skaitu pēc plaušu vēža operācijām. Ir identificēti daudzi faktori, kas ļauj paredzēt paaugstinātu komplikāciju attīstības risku.

Pacienti ar normālu ventilācijas funkciju vai vieglu ventilācijas funkcijas mazspēju un bez apgrūtinātas kardiālas

anamnēzes spēj izciest jebkuru plaušu operāciju, pat pneimonektomiju, bez papildu izmeklēšanas.

Pacientiem ar vidēji smagu un smagu ventilācijas funkcijas mazspēju jāveic paredzamās pēcoperācijas funkcijas aprēķināšana, izmantojot anatomiskas vai radionukleīdas metodes.

Ja ar līdzšinējām metodēm aprēķinātā plānotā pēcoperācijas ventilācijas funkcija ir lielāka par 40%, pacientu var operēt (BTS-guidelines., 2001; Fujiu, Kanno et al., 2003).

Pacientiem, kuriem ar līdzšinējām metodēm aprēķinātā plānotā pēcoperācijas ventilācijas funkcija ir mazāka par 40%, ir biežākas pēcoperācijas komplikācijas, taču, veicot rūpīgu pacientu atlasi, arī šādus pacientus var operēt (Magdeleinat, Seguin et al., 2005). Ja šādiem pacientiem veic lobektomiju, var pat novērot pēcoperācijas ventilācijas funkcijas uzlabojumu, salīdzinot ar pirmsoperācijas. Paredzamās pēcoperācijas ventilācijas funkcijas robežvērtība, zem kuras pacienti ir noteikti inoperabli, aizvien nav precizēta. Arī iespējamie riska faktori nav precīzi definēti, jo arī pacientu grupai ar ppoFEV1< 40% un citiem riska faktoriem ir iespējams sasniegt pieņemami zemus pēcoperācijas mirstības rādītājus (Wyser, Stulz et al., 1999; Myrdal, Gustafsson et al, 2001; Linden, Bueno et al., 2005; Magdeleinat, Seguin et al., 2005). Piemēram, 21 pacienta grupā letalitāti 0 (Choong, Mevers et al., 2004), vai 1 no 57 pacientiem (Linden, Bueno et al., 2005).

Autoritatīvā Britu Torakālās ķirurģijas asociācija (BTS-guidelines., 2001) iesaka šādus pacientus apspriest multidisciplinārā konsīlijā, taču netiek norādīts, kādus faktorus analizēt (Onder, D'Arco et al., 2004), jo literatūrā valda vienprātība, ka TNM labi korelē ar prognozi, taču visi citi parametri katrā publikācijā ir atšķirīgi (Birim, Kappetein et al., 2006).



Riska faktoru statistiska analīze.

Pašreiz ir iespējams noskaidrot, kuri pacienti ir spējīgi izciest radikālu plaušu vēža operāciju ar nelielu pēcoperāciju komplikāciju un mirstības risku.

Ir izdalīti arī robežgrupas pacienti, kuriem konstatēts, ka operācija ir ar palielinātu risku, bet, cik tieši liels ir šis risks, paliek neskaidrs. Tāpat neatrisināts ir jautājums par pacientiem ar vairākiem riska faktoriem. Ir gan publikācijas, ka katrs no tiem palielina risku, bet

nav skaidri noteikta faktoru mijiedarbība un to kumulējošais efekts, turklāt periodikā iespējams atrast publikācijas arī par veiksmīgām operācijām pacientiem ar daudziem riska faktoriem vienlaicīgi.

Periodikā atrodamajās publikācijās ir veikti tikai atsevišķi mēģinājumi kompleksi analizēt pacienta stāvokli un visas blakus slimības vienlaicīgi, un tie ir bijuši nesekmīgi.

Vairāku riska faktoru vienlaicīga analīze.

Ir mēģinājumi pielietot fazioloģiku, lai vienlaicīgi analizētu visus iespējamos riska faktorus. Izmantojot 9 riska faktorus- sāpes, svara zudumu, T, FEV1, albumīna koncentrāciju serumā, SaO2, smēķēšanas ilgumu, eritrocītu un leikocītu skaitu. Autoriem, analizējot 91 pacienta datus, izdodas izstrādāt pieņemamu komplikāciju prognozēšanas modeli (Turna, Mercan et al., 2005).Veicot multifaktoru analīzi, neizdodas izstrādāt ticamu komplikāciju prognozēšanas modeli (Lopez-Encuentra, Pozo-Rodriguez et al., 2004).

Periodikā ir atrodami tikai 3 ziņojumi par binārās loģikas izmantošanu plaušu vēža operāciju iznākuma prognozēšanā.


  1. Autors analizē 37 pneimonektomijas un kā riska faktoru
    konstatē nepilnīgi veiktu rezekciju (Dyszkiewicz,
    Piwkowski et al., 2004).

  2. Tiek analizēti 108 pacienti, bet izdalīti tikai atsevišķi riska
    faktori, neizveidojot kopēju riska faktoru prognozēšanas
    modeli (Hollaus, VVilfing et al, 2003).

  3. Ievietojot modelī pilnīgi visus iespējamos riska faktorus,
    tiek secināts, ka kopējais modelis neļauj prognozēt
    operācijas iznākumu (Varela, Jimenez et al., 2003).

Plaušu tilpuma redukcijas operāciju efekts un tā ilgums, kā arī optimāli pacientu atlases kritēriji aizvien nav skaidri definēti. Līdz ar to, lai arī notiek sekmīgi eksperimenti ar ierobežotu pacientu loku, kuriem ir plaušu vēzis un funkcionālie parametri atbilst plaušu tilpuma redukcijas operācijas indikācijām, aizvien vēl nav izstrādāti autoritatīvi šādu pacientu atlases kritēriji.

Darba mērķis.

Analizēt nesīkšūnu plaušu vēža operāciju riska faktorus, lai noteiktu to ietekmi uz agrīno pēcoperācijas komplikāciju attīstību.

Darba uzdevumi.

Analizēt radikālu plaušu vēža operāciju- lobektomiju, bilobektomiju

un pneimonektomiju komplikācijas.

Analizēt operācijas rezultātā radušās plaušu ventilācijas funkcijas

izmaiņas.

Izstrādāt formulu ventilācijas funkcijas pārmaiņu prognozēšanai.

Analizēt komplikāciju riska faktorus un izveidot algoritmu

paaugstināta operāciju riska prognozēšanai.

Aizstāvēšanai izvirzītas tēzes.

Plaušu vēža ķirurģijai ir raksturīga liela pēcoperācijas mirstība un

biežas komplikācijas.

Pēcoperācijas plaušu ventilācijas funkcijas prognozēšanai patreiz

izmantotās metodes ir neprecīzas, aprēķinot prognozējamo funkciju

pēc lobektomijas, ir jāņem vērā plaušu tilpuma redukcijas operācijas

efekts.


Ir iespējams precīzi aprēķināt pēcoperācijas mirstības un

komplikāciju risku, ņemot vērā savstarpēji neatkarīgus riska faktorus

un pielietojot bināro loģistisko regresiju.

Materials un metodes



Pētījuma tips, ētikas komisijas atļauja

Pētījumu akceptējusi VAS Paula Stradiņa KUS Kardioloģijas institūta Ētikas komisija, slēdziens Nr. 260504-82. Pētījuma tips- prospektīvs kohortas pētījums.



Pētījuma populācija

Tika analizēti pilnīgi visu pacientu dati, kuriem veikta lobektomija, bilobektomija vai pneimonektomija sakarā ar primāru plaušu vēzi VAS P. Stradiņa KUS Torakālās ķirurģijas centrā 5 gadu laikā (t.i. no 2000. gada 1. janvāra līdz 2004. gada 31. decembrim). Kopumā tika analizēti 449 pacientu dati, no tiem 390 bija vīrieši un 59 sievietes.



Pacientu izmeklēšanas metodes

Anamnēze

Visbiežākās sūdzības bija par klepu- 321 pacientam jeb 71,5%, sāpēm krūtīs- 157 pacientiem, jeb 35% un asinsspļaušanu-116 pacientiem jeb 26,8%. 13% pacientu atzīmēja paaugstinātu ķermeņa temperatūru, bet 45 pacientiem (10%) nebija nekādu sūdzību. Šiem pacientiem audzējs tika konstatēts profilaktiskajā apskatē.



Papildizmeklēšanas metodes

Pirms operācijas pacientus izmeklējām pēc vienotas shēmas. Viņiem tika veikta krūšu kurvja rentgenogrāfija, datortomogrāfija, plaušu ventilācijas funkcijas ar bronhodilatāciju izmeklēšana, kā arī elektrokardiogramma 12 standartnovadījumos, fibrobronhoskopija un vēdera dobuma orgānu ultrasonoskopija. Visiem pacientiem tika noteikta koagulogramma- protrombīna indekss, APTL, 1NR, Fibrinogēns.

Visiem pacientiem pirms paredzētās operācijas tika veikta plānotās pēcoperācijas ventilācijas funkcijas aprēķināšana, izmantojot dažādas metodes.

Diagnozes morfoloģiska verifikācija

96% pacientu jau pirms operācijas tika apstiprināta ļaundabīga plaušu jaunveidojuma diagnoze.



Datu vākšanas un statistiskās apstrādes metodes

Reģistrējām maksimāli daudzus pieejamos pirmsoperācijas izmeklēšanas, intraoperatīvos datus, kā arī maksimāli visas pēcoperācijas komplikācijas.



9

Par pēcoperāciju komplikācijām uzskatījām tas, kas konstatētas 30 dienu laikā pēc operācijas vai arī stacionēšanas laikā, ja pacients atradās stacionārā ilgāk par 30 pēcoperacijas dienām. Salīdzinājām paredzamo funkciju ar reālo pēcoperacijas funkciju, kura tika noteikta 1 mēnesi pēc operācijas.



Pirms operācijas reģistrētie 42 parametri: dzimums, vecums, ĶMI, plaušu ventilācijas funkcija (FEV], FVC, TLC, RV, DLCO, VA), paredzamā plaušu ventilācijas funkcija (pēc Juhl, Nakahara, Wernly, Kopeikas), smēķēšanas stāžs paciņu gados, SaO2, tumora lielums, centrāls vai perifērs tumors, tumorā lokalizācija augšdaivā vai vidusdaivā pret lejasdaivu, tumora lokalizācija labajā vai kreisajā pusē, limfmezglu iesaistīšanās procesā, tumora morfoloģija, operācijas apjoms, kardiāla anamnēze, arteriāla hipertenzija, slodzes stenokardija, miokarda infarkts, sirdskaite, sirdarbības ritma traucējumi, impulsu vadīšanas traucējumi, sirdskaite, hroniska sirds mazspēja, sirds izsviedes frakcija, fiziskās slodzes tolerance vatos, obturētie segmenti fibrobronhoskopijā, asinsvadu slimības, aknu un žultsvadu slimības, nieru slimības, cukura diabēts, saistaudu slimības, centrālās nervu sistēmas slimības, kuņģa- zarnu trakta slimības, cita onkoloģija anamnēze.

Trīs intraoperatīvie parametri : operācijas ilgums, nepieciešamība veikt svaigi saldētas plazmas transfūziju, nepieciešamība veikt eritrocītu masas transfūziju.

Pēcoperacijas reģistrētie 32 parametri jeb

komplikācijas : nāve 30 dienu laikā pēc operācijas, vai arī ilgākā periodā tajā pašā stacionēšanas reizē, plaušu ventilācijas funkcija (FEV,, FVC, TLC, RV, DLCO, VA), skābekļa atkarība, akūts koronārs sindroms, sirdsdarbības ritma traucējumi, sirds impulsu vadīšanas traucējumi, asiņošana, atkārtota operācija, atkārtota pleiras drenas ievadīšana, pneimonija, krēpu retence, nepieciešamība veikt sanācijas fibrobronhoskopijas, akūts respirators distresa sindroms, plaušu ventilācijas mazspēja, vemšana, uroamilāzes paaugstināšanās, akūta čūla, plaušu trombemolija, kāju asinsvadu tromboze, galvas smadzeņu asinsrites traucējumi, nieru mazspēja, hipoksiska encefalopātija, bronha stumbra fistula, atlieku dobums, atlieku dobuma empiēma, brūces infekcija, sepse un kā papildus

10

parametrs tika atzīmēta jebkura no iepriekšminētajam komplikācijām vai to kombinācija.



Rezultāti

Vispārīgs pacientu raksturojums.

Pētījumā pavisam iekļauti 449 pacienti, tai skaitā pneimonektomija veikta 173 (38,5%) un lobektomija 276 (61,5%) pacientiem.



Histoloģija un stadija.



Attēls Nr.l. Audzēju morfoloģijas sadalījums.

281 gadījumā (62,6%) konstatējām plakanšūnu vēzi, 106 gadījumos (23,6%) adenokarcinomu, 15 gadījumos (3,35) karcinoīdu, 13 gadījumos (2,9%) bronhioloalveolāru vēzi , 8 gadījumos (1,8%) lielšūnu vēzi, 5 (1,1%) gadījumos lokalizētu sīkšūnu vēzi. Atlikušajā 21 gadījumā (4,7%) atklājām citas, retas ļaundabīgo audzēju formas.



Stadija. Histoloģiski izmeklējot operāciju materiālu, konstatējām IA stadiju 31 pacientiem (6,8%) , IB stadiju - 132 pacientiem (29,1%) , IIA stadiju - 5 pacientiem (1,1%) , I1B stadiju - 92 pacientiem (20,3%) , IIIA stadiju - 138 pacientiem (30,5%) , 1IIB stadiju - 17 pacientiem (3,7%) , kā arī IV stadiju 14 pacientiem (3,1%) . Pārējiem 20 pacientiem (5,3%) ar sīkšūnu vēzi vai retām

11

audzēju formām vēža stadija netika precizēta. Stadija tika klasificēta, sekojot 1997.g. papildinājumiem (Mountain, 1997).



Stadiju sadalījums atkarībā no operācijas veida.

Lobektomijas tika veiktas galvenokārt I stadijas gadījumā, pneimonektomijas- galvenokārt III stadijas gadījumā.






12



Kopējais smago komplikāciju skaits, ko mēs varējām objektīvi fiksēt un dokumentēt, bija šāds: 125 pacientiem (45,29%) lobektomiju grupā, un 86 pacientiem (49,71%) pneimonektomiju grupā. Atsevišķiem pacientiem tika novērotas vienlaikus vairākas komplikācijas, tādēļ reģistrēto komplikāciju kopsumma ir lielāka nekā pacientu skaits, kuriem bija komplikācijas. Starp operāciju grupām statistiski ticami atšķīrās 2 komplikāciju biežumi. Pneimonektomiju grupā biežāk ir bronha fistulas (p= 0.0811), un lobektomiju grupā ir biežāka nepieciešamība pēc atkārtotas torakostomijas izveidošanas (p= 0.0108).



Ķirurģiskās komplikācijas

Kā nozīmīgākās ķirurģiskās komplikācijas bija: asiņošana, kuras apturēšanai nācās veikt reoperāciju (3,99% pacientu pēc lobektomijas un 5,2% pēc pneimonektomijas). Parasti tā tika veikta ar retorakotomijas palīdzību, atsevišķos gadījumos pēc pneimonektomijas- arī videotorakoskopiski. Otra nozīmīgākā komplikācija- bronha stumbra fistula biežāk bija pēc pneimonektomijas (5 pacienti, jeb 2,89%) , nekā pēc lobektomijas-(2 pacienti jeb 0,72%) . 1 gadījumā pēc pneimonektomijas fistula saistīta ar centrāla tumora ruptūru intubācijas laikā. Jāmin arī atlieku dobums pēc lobektomijas, ko konstatējām 3,99% pacientu.



Kardiālās komplikācijas

Kardiālas komplikācijas bija lielākā komplikāciju grupa. Ļoti bieži novērojām sirdsdarbības ritma traucējumus: 17,75% pacientu pēc lobektomijas un 23,7% pacientu pēc pneimonektomijas. Mirdzaritmiju, kas dokumentēta EKG pierakstā, novērojām 19 pacientiem (6,88%) pēc lobektomijas un 13 pacientiem (7,51%) pēc pneimonektomijas. Akūtu koronāru sindromu novērojām attiecīgi 4,3% gadījumu pēc lobektomijām un 5,7% gadījumu pēc pneimonektomijām.



13

Trombemboliskās komplikācijas

Tās novērojām 1,09% gadījumu pēc lobektomijām un 1,16% gadījumu pēc pneimonektomijām. Vēl pēc pneimonektomijām 2,31% gadījumu novērojām arī smadzeņu asinsrites traucējumus.



Pulmonālās komplikācijas

Akūtu respiratoru distresa sindromu novērojām 2,90% gadījumu pēc lobektomijām un 4,04% gadījumu pēc pneimonektomijām. Krēpu retenci vai plaušas daļas atelektāzi, kad bija nepieciešamas vairākas atkārtotas fibrobronhoskopijas un bronhu sanācija, novērojām attiecīgi 18,2% un 21,39% gadījumu. Lobektomiju grupā plaušas atlikušās daļas iekaisums bija 7,6% pacientu.



Gastrointestinālās komplikācijas

Akūtu kuņģa čūlu ar asiņošanu novērojām 2 pacientiem (1,16%) pēc pneimonektomijām un 2 pacientiem (0,72%) pēc lobektomijām. Neraugoties uz aktīvo terapiju, tai skaitā arī kuņģa operāciju, 1 pacients nomira. 7 pacientiem (4,05%) pēc pneimonektomijām novērojām vemšanu un uroamilāzes paaugstināšanos, tā bija arī 19 pacientiem (6,88%) pēc lobektomijām.



Komplikāciju ķirurģiska ārstēšana

Tā tika veikta sakarā ar akūtu asiņojošu kuņģa čūlu pēc pneimonektomijas 2 pacientiem (1,16%). Visiem pacientiem ar fistulu pēc pneimonektomijas (5 pacienti jeb 2,9%), tika izveidota atkārtota torakostomija. Atkārtotu torakostomiju dažādu iemeslu dēļ-atlieku dobums, šķidruma kolekcija pleiras telpā, ilgstošs gaisa nometiens, nācās veikt arī 9% pacientu pēc lobektomijām. 1 pacientam pēc lobektomijas (0,36%) un vienam pēc pneimonektomijas (0,58%) sakarā ar bradiaritmiju pēc operācijas tika implantēts pastāvīgs elektrokardiostimulators.



14

Mirstība

Kopējā mirstība pēc operācijām bija 3,12% (14 pacienti). Mirstība pneimonektomiju grupā bija lielāka, tomēr atšķirība nesasniedza statistiski ticamu līmeni RR=2.13 (0.75

Veicot datu analīzi, salīdzinājām mirstības rādītājus pa gadiem; dati redzami grafikā nr.2. Veicot datu analīzi ar Chi-square metodi, konstatējam, ka ir ticamības tendence (p=0,0679) mirstības biežumam pēdējo gadu laikā samazināties.



A. B.

Grafiki nr.2. A un B. Pēcoperācijas mirstības samazināšanās pa gadiem.

Aprēķinot lineāras regresijas sakarību starp mirstību 5 gadu periodā ieguvām, ka starp pētāmajiem lielumiem ir cieša korelācija (r = 0,927, n=14), modeļa determinācijas koeficients r2 = 0,860. Šo 5 gadu laikā vidēji mirstība ir samazinājusies par 1,4 gadījumiem gadā.



Tabula Nr.3. Pacientu nāves tiešie cēloņi:


15





Plaušu ventilācijas funkcija agrīni pēc operācijas

Gan lobektomiju, gan pneimonektomiju grupā pacientiem ar TEA pirmajā pēcoperācijas dienā bija statistiski ticami labāki plaušu ventilācijas parametri, salīdzinot ar pacientiem, kas saņēma opiātus intravenozi. Tika analizēti tikai to pacientu dati, kuri piekrita piedalīties pētījumā. 39 pacienti, kuriem tika veikta TEA, tika sadalīti grupās atkarībā no veiktās operācijas - pneimonektomija vai lobektomija. Kontroles grupā iekļāvām 40 pacientus, kuriem tika veikta plaušu operācija, neizmantojot TEA.



16




Attēls Nr.4.





Lobektomiju grupā 24 stundas pēc operācijas FVC bija statistiski ticami lielāks TEA pacientu grupā - 61±12% pret 45±13% kontroles grupā (p=0.0152). Arī FEV| bija statistiski ticami lielāks- attiecīgi 56±17% un 41±11% (p=0.0308). Plaušu ventilācijas funkcijas pārmaiņas pirmajās 7 dienās pēc lobektomijas, atkarībā no analgēzijas metodes, redzamas grafikā 3. un 4.

17

Pneimonektomiju grupā 24 stundas pēc operācijas FVC bija statistiski ticami lielāks TEA pacientu grupā - 47±16% pret 35±8% kontroles pacientu grupā (p=0.080). Arī FEV1 bija statistiski ticami lielāks- attiecīgi 47±15% un 36±7% (p=0.0449). Plaušu ventilācijas funkcijas pārmaiņas pirmajās 7 dienās pēc pneimonektomijas atkarībā no analgēzijas metodes redzamas grafikā 5. un 6.


Attēls Nr.6.



Attēls Nr.5.




18

Sāpju stiprums pēc VAS atkarība no analgēzijas veida.

Atsāpināšanas efektivitāte.

Atsāpināšana statistiski ticami bija labāka TEA pacientu grupā, 76%

pacientu novērtēja atsāpināšanu kā labu, tikai dažiem pacientiem bija

nepieciešams papildus nozīmēt nesteroīdos pretsāpju līdzekļus.

Kontroles grupā apmēram 30% pacientu novērtēja atsāpināšanu kā

neapmierinošu.

Sāpju intensitātes atspoguļojums VAS skalā abām pacientu grupām

vērojams grafikā



Attēls. Nr.7. Atsāpināšanas efektivitātes novērtējums pēc VAS skalas TEA un kontrolgrupas pacientiem.

  1   2   3


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə