Izpolni šola id številka vloge: Obrazec št. 10-0: vloga na javni razpis




Yüklə 46.63 Kb.
tarix22.02.2016
ölçüsü46.63 Kb.



Izpolni šola

ID številka vloge:




Obrazec št. 10-0: VLOGA NA JAVNI RAZPIS

»Inovativna shema za sofinanciranje doktorskega študija za spodbujanje sodelovanja z gospodarstvom in reševanja aktualnih družbenih izzivov – generacija 2012

Mednarodna podiplomska šola Jožefa Stefana«


  1. Podatki o prijavitelju1

(Ustrezno izberite oz. vpišite podatke.)
Ime:      

Priimek:      

Državljanstvo:      
EMŠO:      

Davčna številka: SI     

Sem davčni zavezanec:  DA  NE

Številka bančnega računa: SI56-     -     -     -     

Ime banke pri kateri je bančni račun odprt:      

E-pošta:      @     

Telefon:      
Prijavitelji, ki so tuji državljani in nimajo odprtega računa v Sloveniji:

IBAN:      

SWIFT:      

BIC:      

Naslov banke:      

Status prijavitelja:

 Sem v delovnem razmerju

 Sem samozaposlen

 Sem prijavljen na Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje

 Nisem zaposlen




  1. Naslov (stalno bivališče)

Naslov:      

Poštna številka:       Kraj:      

Država:      



  1. Naslov (za obveščanje, če se razlikuje od stalnega prebivališča)

Naslov:       Poštna številka:       Kraj:      





  1. Podatki o pooblaščeni osebi za spremljanje pogodbenih določil in komuniciranje s šolo , če to niste sami:

Ime:      

Priimek:      

Naslov (stalno bivališče):      , Poštna številka:      , Kraj:      




  1. Podatki o vlogi za sofinanciranje

(Ustrezno izberite za katero sofinanciranje se prijavljate.)


    1.  Prijavljam se za sofinanciranje po 3.A) točki javnega razpisa, ki za čas študija po javnem razpisu obsega upravičene stroške v skladu z 3. točko javnega razpisa

 Strinjam se, da se ta vloga obravnava po 3.B) točki javnega razpisa za sofinanciranje dela šolnine, če v fazi ocenjevanja vloga ne bo izbrana za sofinanciranje po 3.A) točki javnega razpisa.

ali


    1.  Prijavljam se za sofinanciranje po 3.B) točki javnega razpisa v skladu s 3. točko javnega razpisa

Doktorski študij bo vključeval raziskovalno delo v povezavi z (izberite le eno od možnosti a) ali b)):



  1.  gospodarstvom,

ali

  1.  reševanjem aktualnih družbenih izzivov z enega ali več tematskih področij (označite

katerih).

 inovativnih pristopov v gospodarstvu in negospodarstvu za večjo gospodarsko rast,

 boja proti revščini in socialni izključenosti,

 zagotavljanje enakih možnosti v družbi,

 staranja prebivalstva in demografijo širše,

 kakovostjo izobraževanja,

 trajnostjo znanja,

 zdravja,

 prehrane in živilstva,

 okolja,

 ekologije,

 zelenih tehnologij,

 biotehnologije,

 materialov,

 obnovljivih virov energije,

 nanotehnologije,

 informacijske in komunikacijske tehnologije oz.

 kulturne dediščine.


 Uveljavljam delovnega mentorja iz gospodarstva ali negospodarstva z obrazcem 10-3.
Opomba: Povezava raziskovalnega dela z gospodarstvom ali reševanjem aktualnih družbenih izzivov mora biti vidna v okviru Idejne zasnove doktorske disertacije (obrazec 10-1).



  1. Podatki o študiju

(Obvezno izpolnite, tako da ustrezno izberete oz. vpišete podatke.)


    1. V študijskem letu 2012/2013 sem vpisan v doktorski študij:

Letnik:      

Naziv študijskega programa:      




    1. Če v prejšnji alinei niste napisali 1. letnik, navedite podatke o doktorskem študiju v študijskem letu 2011/2012.

 V študijskem letu 2011/2012 sem redno napredoval v višji letnik doktorskega študija

 V študijskem letu 2011/2012 sem bil vpisan na drug doktorski študij, in sicer:

Univerza:      

Visokošolski zavod:      

Letnik:      
 V študijskem letu 2011/2012 sem imel podaljšanje statusa študenta zaradi materinstva ali daljše bolezni, kakor ju opredeljuje statut visokošolskega zavoda, vendar največ za 12 mesecev.


  1. Podatki o dosedanjem študiju

(Izpolnite podatke za eno izmed možnosti 7.1., 7.2. ali 7.3. V nadaljnjih točkah izpolnite vse druge morebitne dosežene izobrazbe ter dosežke v času študija.)


    1. Imam pridobljeno univerzitetno izobrazbo pred bolonjsko prenovo (KLASIUS-SRV 17002)2:

 DA  NE

(Če ste izbrali DA, izpolnite spodnje podatke o študiju ter obvezno priložite potrdilo o opravljenih študijskih obveznostih z ocenami in potrdilo o oceni diplomskega dela.)
Visokošolski zavod:      
a) Študijski program z diplomo:

    • Povprečna ocena študija:      

    • Ocena diplomskega dela:      

b) Študijski program brez diplome:



    • Povprečna ocena študija brez diplome:      




    1. Imam pridobljeno magistrsko izobrazbo po enovitem magistrskem programu po bolonjski prenovi ( KLASIUS-SRV 17003):  DA  NE

(Če ste izbrali DA, izpolnite spodnje podatke o študiju ter obvezno priložite potrdilo o opravljenih študijskih obveznostih z ocenami in potrdilo o oceni diplomskega dela.)
Visokošolski zavod:      
a) Študijski program z diplomo:


    • Povprečna ocena študija:      

    • Ocena diplomskega dela:      

b) Študijski program brez diplome:



    • Povprečna ocena študija:      




    1. Imam pridobljeno izobrazbo 1. in 2. stopnje po bolonjski prenovi ( KLASIUS-SRV 16204):

 DA  NE

(Če ste izbrali DA, izpolnite spodnje podatke o študiju ter obvezno priložite potrdilo o opravljenih študijskih obveznostih z ocenami in potrdilo o oceni diplomskega dela.)
Visokošolski zavod:      
a) Študijski program z diplomo 1.stopnje:

    • Povprečna ocena študija:      

    • Ocena diplomskega dela:      

    • Trajanje študija 1. stopnje:      

b) Študijski program brez diplome 1.stopnje:



    • Povprečna ocena študija:      

    • Trajanje študija 1.stopnje:      

c) Študijski program 2.stopnje:



    • Povprečna ocena študija:      

    • Ocena diplomskega dela:      

    • Trajanje študija 2.stopnje:      



    1. Imam pridobljen magisterij znanosti (prejšnji; KLASIUS-SRV 18102):  DA  NE

(Če ste izbrali DA, potem izpolnite še spodnje podatke o študiju ter obvezno priložite potrdilo o opravljenih študijskih obveznostih z ocenami in potrdilo o oceni magistrskega dela.)
Visokošolski zavod:      
Podatki o ocenah:

    • Povprečna ocena študija:      

    • Ocena magistrskega dela:      




    1. Podatki o ocenah dosedanjega doktorskega študija (Izpolnite, če ste vpisani v višji letnik doktorskega študija).

Priložite potrdilo o opravljenih študijskih obveznostih z ocenami.

     



    1. Podatki o opravljenih strokovnih specializacijah, relevantnih za doktorski študij (Izpolnite prijavitelji, ki ste vpisani v 1. letnik doktorskega študija.)

Navedite ime specializacije in organizacije, ki jo je izvajala, ter leto opravljanja.


  1. Specializacija

  • Ime specializacije:      

  • Ime organizacije:      

  • Leto opravljanja:      


Obvezno priložite potrdilo o opravljeni strokovni specializaciji.



  1. Specializacija

  • Ime specializacije:      

  • Ime organizacije:      

  • Leto opravljanja:      


Obvezno priložite potrdilo o opravljeni strokovni specializaciji.




  1. Podatki o dosedanjem znanstveno-raziskovalnem delu




    1. Znanstvene in strokovne nagrade, ki jih je prijavitelj prejel na visokošolski ravni (Izpolnite prijavitelji, ki ste vpisani v 1. letnik doktorskega študija. Obvezno navedite ime nagrade, ime organizacije, ki jo je podelila, in leto prejema.):




  1. Nagrada

  • Ime nagrade:      

  • Ime organizacije:      

  • Leto prejema:      


Obvezno priložite potrdilo/dokazilo o nagradi.




  1. Nagrada

  • Ime nagrade:      

  • Ime organizacije:      

  • Leto prejema:      


Obvezno priložite potrdilo/dokazilo o nagradi.




    1. Seznam objavljenih ali v objavo sprejetih izvirnih znanstvenih člankov (1.01)3, kratkih znanstvenih prispevkov (1.03), objavljenih znanstvenih prispevkov na konferenci (1.08), samostojnih znanstvenih sestavkov, ali poglavij v monografski publikaciji (1.16) ali znanstvenih monografij (2.01) (Navedite največ dve objavi za vsak sklop. Navedite vse avtorje, kjer gre za soavtorstvo, letnico objave in oznako objave v skladu s Tipologijo dokumentov/del za vodenje bibliografij v sistemu COBISS3.)

Obvezno priložite potrdilo o sprejetju v objavo, izpisek iz sistema COBISS ali drugo dokazilo, če objava ni vnesena v sistem COBISS:

  1. Objava

     




2. Objava

     





    1. Seznam patentov in patentnih prijav, sprejetih v postopek (Izpolnite prijavitelji, ki ste vpisani v 1. letnik doktorskega študija. Navedite ime in številko patenta ter državo, kjer je bil patent potrjen, oz. če gre za patentno prijavo, sprejeto v postopek, ime in državo):




  1. Patent

  • Ime patenta:      

  • Številka patenta:      

  • Država, kjer je bil patent potrjen:      


Obvezno priložite potrdilo, ki ga izda Urad prijavitelju o prejeti vlogi.




  1. Patent

  • Ime patenta:      

  • Številka patenta:      

  • Država, kjer je bil patent potrjen:      


Obvezno priložite potrdilo, ki ga izda Urad prijavitelju o prejeti vlogi.




  1. Podatki o delovnih izkušnjah na področjih, ki so skladni s cilji razpisa

(Izpolnite prijavitelji, ki ste vpisani v 1. letnik doktorskega študija.)

Upoštevajo se delovne izkušnje, ki jih prijavitelji izkažejo z enim ali več dokazili: potrdilo delodajalca o vsebini in področju dela v povezavi s pogodbo o zaposlitvi, pogodbo o delu, študentsko delo, ipd.


  1. Organizacija

  • Naziv organizacije:      

  • Naslov organizacije (ulica, pošta, kraj, država):      

  • Delovno mesto v organizaciji:      

  • Leta delovne dobe:      

  • Kratek opis nalog, relevantnih za doktorski študij (do 1.000 znakov s presledki):     


Obvezno je potrebno priložiti dokazila o trajanju in vrsti dela.




  1. Organizacija

  • Naziv organizacije:      

  • Naslov organizacije (ulica, pošta, kraj, država):      

  • Delovno mesto v organizaciji:      

  • Leta delovne dobe:      

  • Kratek opis nalog, relevantnih za doktorski študij (do 1.000 znakov s presledki):     


Obvezno je potrebno priložiti dokazila o trajanju in vrsti dela.




  1. Organizacija

  • Naziv organizacije:      

  • Naslov organizacije (ulica, pošta, kraj, država):      

  • Delovno mesto v organizaciji:      

  • Leta delovne dobe:      

  • Kratek opis nalog, relevantnih za doktorski študij (do 1.000 znakov s presledki):     


Obvezno je potrebno priložiti dokazila o trajanju in vrsti dela.



  1. Izjava prijavitelja

S podpisom potrjujem in jamčim:



  • da se strinjam in sprejemam vse pogoje, ki so navedeni v javnem razpisu in razpisni dokumentaciji,

  • da izpolnjujem pogoje za sofinanciranje iz 5.1. točke javnega razpisa,

  • da so vse moje navedbe, ki so podane v tej vlogi, priloženih obrazcih in prilogah, ki so del vloge, resnične in ustrezajo dejanskemu stanju,

  • da bom o vseh pomembnih zadevah glede izvajanja programa sproti obveščal MPŠ.

Dovolim uporabo svoje e-pošte in telefona za obveščanje in komuniciranje z MPŠ.



(obkrožite)

DA NE
Izjavljam, da se strinjam z uporabo osebnih podatkov v skladu z Zakonom o varstvu osebnih

podatkov (Uradni list RS, št. 94/07 – uradno prečiščeno besedilo).
Prostor za komentarje in pojasnila prijavitelja k vlogi, za katere ni predviden prostor v tem ali ostalih obrazcih (do 500 znakov s presledki):

     

Datum:      



Podpis prijavitelja:________________________________


1 Moška oblika se v obrazcu uporablja nevtralno za žensko in moško obliko.

2 KLASIUS-SRV je objavljen na spletni strani SURS: http://www.stat.si/klasje/tabela.aspx?cvn=3967.

3 Tipologija dokumentov /del za vodenje bibliografij v sistemu COBISS je objavljena na spletni strani COBISS: http://home.izum.si/COBISS/bibliografije/Tipologija_slv.pdf.

Obrazec št. 10-0: Vloga na javni razpis


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə