H 2006 yvä asiakkaamme




Yüklə 59.38 Kb.
tarix24.04.2016
ölçüsü59.38 Kb.

H


1.6.2006


yvä asiakkaamme

Olemme uudistaneet ryhmätapaturmavakuutuksenne seuraavalle vakuutuskaudelle. Oheisena on uusi va­kuutuskirja, turvaselvitys, lasku ja uusitut vakuutuseh­dot.

Vakuutusmaksut pysyvät entisellään, mutta vakuutus- ehdot muuttuvat.

Muutoksia vakuutusehtohin


Tapaturvavakuutuksen vakuutusehdot on uusittu. Ai­emmin vakuutukseenne noudatettiin Ryhmätapaturma­vakuutuksen ehtoja, nyt Vapaaehtoisen tapaturmava­kuutuksen vakuutusehtoja V0606. Ehtojen asiasisältöi­hin on tehty muutoksia, joiden seurauksena myös ehto­kohtien järjestys, numerointi ja otsikointi ovat muuttu­neet. Sulkeissa olevat numerot tarkoittavat uusien eh­tojen kohtia.

Vakuutuksen voimassaoloa urheilussa koskevaa rajoi­tusta on selvennetty siten, että ehdoissa määritellään, mitä kilpaurheilulla ja sen harjoittelulla tarkoitetaan. Selvennys vastaa vakiintunutta korvauskäytäntöä (3.3 Voimassaolo urheilussa ja eräissä muissa toiminnoissa, kohta 3.3.1).


Luetteloa, jossa kerrotaan, missä lajeissa ja toimin­noissa vakuutus ei ole voimassa, ellei sitä ole vakuu­tuskohtaisesti erikseen sovittu, on muutettu seuraa­vaksi:



  • kamppailu., kontakti- tai itsepuolustuslajit, kuten judo, paini, nyrkkeily tai karate

  • voimailulajit

  • painonnosto tai voimannosto

  • kehonrakennus

  • moottoriurheilulajit

  • ilmaurheilulajit, kuten laskuvarjohyppy, purje­lento, kuumailmapallolento, riippuliito tai lento ult­rakeveällä tai harrasterakenteisella koneella

  • benjihyppy

  • kiipeilylajit, kuten vuori-, kallio-, jää- tai seinäkii­peily

  • laite- tai vapaasukellus

  • freestylehiihto, nopeus- tai syöksylasku tai las­kettelu merkittyjen rinteiden ulkopuolella

  • siipi- tai leijapurjehdus

(3.3 Voimassaolo urheilussa ja eräissä muissa toimin­notsse, kohta 3.3.2).

Vakuutuksen voimassaolon rajoitusta sodan aikana on muutettu siten, että korvausta vakuutuksesta ei mak­seta, jos vamma tai kuolema on aiheutunut sodasta tai aseellisesta selkkauksesta. Tätä rajoitusta ei sovelleta 14 päivän aikana aseellisten toimien alkamisesta, paitsi jos kyseessä on suursota tai vakuutettu on itse osallis­tunut sanottuihin toimiin (3.5 Voimassaolo sodan tai aseellisen selkkauksen aikana).

Vakuutuksen voimassaolon rajoitusta ydinvahingon sattuessa on täsmennetty siten, että korvausta vakuu­tuksesta ei makseta, jos vamma tai kuolema on aiheu­tunut ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta riip­pumatta siitä, missä ydinvahinko on sattunut (3.6 Voi­massaolo ydinvahingon sattuessa).

Tapaturman määritelmää on täsmennetty vastaamaan nykyistä käytäntöä alla kerrotun mukaisesti:


Tapaturman määritelmän toinen kappale on muutettu kuulumaan seuraavasti: Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen ja jänteen ve­nähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuo­rokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta näissä tilanteissa maksetaan enintään kuuden viikon ajalta ve­nähdysvamman syntymisestä (4.1 Tapaturma).


Tapaturman rajauksiin on tehty korvauskäytäntöä vas­taava selvennys. Nikamavälilevytyrää, vatsa- ja nivus­alueen tyriä, akillesjänteen repeämää ja nivelten ta­vantakeisia sijoiltaan menemisiä ei korvata, ellei ky­seessä ole sellainen tapaturma, jossa tervekin kudos vaurioituisi (4.2 Tapaturmana ei korvata).


Vakuutusehtojen kohtaa, joka koskee tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian tai vamman vaikutusta korvattavuuteen, on selvennetty ja se kuuluu seuraa­vasti:

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain sitä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta (4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus).

Fysikaalinen hoito korvataan vastaisuudessa, jos ky­seessä on tapaturmasta aiheutuva leikkaus- tai kipsaus­hoidon jälkeinen välttämätön lääkärin määräämä ja hoitolaitoksessa annettava fysikaalinen hoito. Vakuu­tuksesta korvataan vakuutustapahtumaa kohti yksi fy­sikaalisen hoidon jakso, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa entisen viiden hoitokerran si­jasta (5.1.2 Korvattavat hoitokulut).


Ehtoihin on lisätty kohta, jonka perusteella vakuutus­yhtiöllä on oikeus alentaa korvauksen määrää, mikäli haettu korvauskustannus huomattavasti ylittäa yleisesti hyväksytyn ja noudatetun kohtuullisen tason. Korva­usta ei kuitenkaan saa alentaa alle kohtuullisen tason (5.1.3 Kulujen kohtuullisuus).



VAPAAEHTOISEN TAPATURMAVAKUUTUKSEN TUOTEKUVAUS



Tuotekuvaus on yleiskuvaus tuot­teesta ja ehdoista. Vakuutus­sopi­muksen sisältö määräytyy aina joko vakuutuskirjan tai va­kuutussopimuk­sen ja niissä mainittu­jen ehtojen yk­sityiskoh­taisten määräys­ten mukaan.
Tapaturmavakuutus

Tapaturmavakuutus antaa turvaa ta­pa­turmaisesti aiheutuneiden ruu­miinvam­mojen varalle. Va­kuutus on voimassa kaikkialta maailmassa va­kuutuskirjassa tar­kemmin määritel­lyissä olosuh­teissa. Urheilutoimin­nassa on ra­joituksia: hoito- eikä päi­väkorva­usta makseta, jos tapa­turma on sattunut kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa tai ehdoissa erik­seen lue­telluissa lajeissa ja eri­koisharras­tuksissa (esimerkiksi painonnosto, moottoriur­heilu ja laskuvarjohyppy). Haitta- ja kuo­linkorvaukset makse­taan sen si­jaan myös näissä sattu­neista ta­paturmista.




Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuskir­jassa mainitut tai muuten yksi­löidyt hen­kilöt. Ryhmävakuutuk­sessa vakuu­tettuina ovat ryhmä­vakuutussopi­muksessa mainitut ryhmän jäsenet. Vakuutetulla tu­lee olla väestötieto­lain mukainen kotipaikka Suomessa.




Mitä tapaturmalla tarkoitetaan?

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava ta­pah­tuma, joka sattuu vakuutetun tahto­matta. Ta­paturmasta aiheu­tuneeksi katsotaan myös vakuu­tetun voiman­ponnistuksen ja liik­keen välittömästi aiheuttama li­haksen ja jänteen ve­nähdys­vamma, johon on an­nettu lääkä­rinhoitoa 14 vuorokauden kulu­essa vammautumisesta. Korva­usta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymi­sestä.


Tapaturmana pidetään myös va­kuu­tetun tahtomatta sattunutta hukku­mista, läm­pöhalvausta, au­ringon­pistoa, paleltu­mista, pai­neen huo­mattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaa­su­myrkytystä sekä vakuutetun ereh­dyk­sessä naut­timan aineen aiheutta­maa myrky­tystä.



Mitä ei korvata tapaturmana?

Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuu-­ tustapahtumasta
- leikkaus-, hoito- tai muusta lää-­ kinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi

- vakuutetun käyttämän lääkeai-­ neen, alkoholin tai muun huu-­ maavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä


- puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahin-­ koon on vaikuttanut ulkopuoli-­ nenkin tekijä

- itsemurhasta tai sen yrityksestä.



Tapaturmana ei myöskään kor­vata

- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavanta-­ kaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapatur-­ masta, jossa tervekin kudos vau-­ rioituisi

- puremasta tai pistosta saatua tartuntatautia
- tapaturman psyykkisiä seurauk­sia.

Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rap­peutuman vaikutus korvattavuu­teen

Tapaturmasta riippumatonta sai­ra­utta, vikaa, vammaa tai tuki- ja lii­kuntaeli­mistön rappeutumaa ei kor­vata, vaikka ne olisivat olleet oi­reettomia ennen ta­paturmaa. Jos nämä tapaturmasta riip­pumatto­mat seikat ovat olennaisesti vai­kuttaneet tapaturmasta aiheutu­neen vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkit­tymiseen, mak­setaan hoito-, päivä- ja haittakor­vauksia vain siltä osin kuin hoito­kulujen, työkyvyttömyy­den tai py­syvän haitan on katsottava ai­heutuneen tästä tapaturmasta.




Hoitokorvaus

Hoitokorvauslajin perusteella kor­vataan vain tapaturmien aihe­uttamia kuluja. Korvattavia ovat lääkärin määräyksiin perustuvat ja yleisesti hyväksytyn lääke­tieteel­lisen näke­myksen mukaiset kulut, jotka on määritelty tarkemmin ehdoissa.

Yhtä tapaturmaa kohti kuluja kor­vataan enintään valittu va­kuutus­määrä. Korva­uksesta vä­hennetään sovittu omavastuu.

Fysikaalista hoitoa korvataan, kun se on välttämätöntä vamman leikkaus- tai kip­saushoidon jäl­keen. Hoidon tulee olla lääkärin määräämää ja hoitolaitoksessa annettua. Vakuutuk­sesta korva­taan tapaturmaa kohti enintään yksi hoitojakso, johon voi sisältyä 10 hoitokertaa.



Päiväkorvaus

Päiväkorvausta maksetaan niiltä päi­viltä, jotka vakuutettu on työ­kyvytön tapatur­man vuoksi. Enintään sitä maksetaan 360 päi­vältä.




Haittakorvaus

Haittakorvaus maksetaan tapa­tur­masta aiheutuneesta pysyvästä ylei­sestä fyysi­sestä haitasta. Täy­destä haitasta makse­taan sovittu vakuu­tusmäärä, osittaisesta hai­tasta vas­taava osa vakuutusmää­rästä. Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan kol­men kuukauden ja viimeistään kol­men vuoden kulu­essa tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja ter­veysmi­nisteriön haittaluokitusta, joka pe­rustuu pelkästään vamman laatuun. Ammattia, harrastuksia ja muita yksilöl­lisiä olosuhteita ei oteta huomioon hait­taa määritel­täessä.




Kuolinkorvaus

Kuolinkorvaus maksetaan, jos va­kuutettu kuolee tapaturman ai­heut­tamiin vam­moihin kolmen vuoden kuluessa tapa­turmasta.




Korvauksen maksaminen tapa­turmasta

Vamman hoitokulut korvataan mak­set­tujen laskujen perusteella tapa­turman sattuessa voimassa olleeseen vakuutus­määrään asti.


Korvausta haettaessa on vakuu­tus­yhti­ölle tehtävä kirjallinen va­hin­koilmoitus sekä toimitettava tarpeel­liset lääkärinlau­sunnot.

Korvauksen hakijan tulee itse mak­saa hoitokulut ja hakea niistä saira­usvakuu­tuslain mukaiset korvaukset. Sairausva­kuutuslain mukaiset kor­vaukset on haet­tava Kansaneläke­laitokselta kuuden kuukauden kulu­essa hoitokulujen mak­samisesta. Korvauksen haki­jan on toi­mitettava vakuutusyht­iölle Kansanelä­kelaitok­sen alku­peräinen tosite sen mak­sa­mista korvauksista ja kopiot Kansan­eläkelaitokselle annetuista tosit­teista. Ne kuitit, joista ei ole saatu korva­usta saira­usvakuutuslain eikä muun­kaan lain pe­rusteella, on toimitettava vakuutusyhti­ölle alkuperäisinä.




VAPAAEHTOISEN TAPATURMAVAKUUTUKSEN EHDOT V0606


SOVELTAMISALUE

Näitä ehtoja sovelletaan vakuu­tussopimuslain mukaisiin yksi­löllisiin vakuutuksiin ja ryhmäta­paturmavakuutuksiin. Yksilöllis­ten henkilövakuutuksien vakuu­tusmaksun maksaa vakuutettu joko osittain tai kokonaan. Ryh­mävakuutusten vakuutusmaksun maksaa joku muu kuin vakuu­tettu, yleensä Ryhmävakuutusso­pimuksessa mainittu vakuutuk­senottaja. Ryhmävakuutussopi­muksessa vakuutettuina ovat tai voivat olla ryhmävakuutussopi­muksessa mainitut ryhmän jäse­net.


VAKUUTUSEHDOT


1 VAKUUTETTU

Yksilöllisessä tapaturmavakuu­tuk­sessa vakuu-tettuna on vakuu­tuskir­jassa mainittu henkilö.


Ryhmävakuutuksessa vakuutet­tuina ovat ryh-mävakuutussopi­muksessa mainitut ryhmän jäse­net.


Vakuutetulta tulee olla väestötie­to­lain mukai-nen kotipaikka Suo­messa.


2 EDUNSAAJA

Vakuutuksenottaja voi määrätä edunsaajan, jolle vakuutuskor­vaus maksetaan. Edunsaaja-mää­räys sekä sen muutokset tai pe­ruutukset on tehtävä kirjallisesti vakuutusyhtiölle.




3 VAKUUTUKSEN VOIMAS­SAOLO

3.1 Voimassaoloalue

Vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa, ellei vakuutuskir­jassa toisin ole mainittu. (Katso myös yleisten sopimusehtojen kohta


5.2).
3.2 Voimassaolo ja sen laajuus eri olosuhteissa

Vakuutuskirjasta ilmenee vakuu­tuk­sen voimassaolon laajuus.


3.2.1 Yksilöllisessä vakuutuk­sessa on seuraavat vaihtoehdot:




Nuorison täysajan vakuutus:

Vakuutuksen perusteella korva­taan koulussa, työssä ja vapaa-ai­kana sattuvat tapaturmat.




Täysajan vakuutus:

Täysajan vakuutuksen perusteella korvataan sekä työssä että vapaa-ai­kana sattuvat tapaturmat.




Vapaa-ajan vakuutus:
Vapaa-ajan vakuutuksen perus­teella korvataan vapaa-aikana sattuvat ta­paturmat.


Vakuutuksesta ei korvata tapa­turma-vakuutuslain tai maata­lous­yrittäjien tapa-turmavakuu­tuslain tarkoittamia työtapa-tur­mia. Jotka sattuvat vakuutetun tehdessä työtä ansiotarkoituk­sessa toisen palve­luk-sessa tai it­senäisenä yrittäjänä.

3.2.2 Ryhmävakuutuksessa on edellä kohdas-sa 3.2.1 lueteltujen vaihtoeh­tojen lisäksi myös multa vakuutus­vaihtoehtoja.



3.3 Voimassaolo urheilussa ja eräissä muissa toiminnoissa


3.3.1 Jos vamma on aiheutunut urheilu-liiton tai urheiluseuran jär­jestämissä kil-pailuissa tai ot­te­luissa tai valmennusoh-jelman mu­kaisissa taikka lajille ominai­sissa harjoituksissa, ei hoito- eikä päi­väkorvaus-ta makseta.


3.3.2 Jos vamma on aiheutunut seuraavissa urheilulajeissa tai toiminnoissa, ei hoito- eikä päivä­korvausta makseta:


- kamppailu-, kontakti- tai itsepuolustus-lajit kuten judo, paini, nyrkkeily tai karate

- voimailulajit
- painonnosto tai voimanosto
- kehonrakennus
- moottoriurheilulajit


- ilmaurheilulajit, kuten laskuvarjohyppy, purjelento, kuumailma­pallolento, riip-puliito tai lento ultrakeveällä tai harras-terakenteisella koneella

- benjihyppy

- kiipeilylajit, kuten vuori-, kal­lio-, jää tai seinäkiipeily

- laite- tai vapaasukellus

- freestylehiihto. nopeus- tai syöksylasku tai laskettelu merkitty­jen rinteiden ulko-puolella

- siipi- tai leijapurjehdus
3.4 Voimassaolo lentomatkan ai­kana

Vakuutus on voimassa lentomat­kan aika-na, kun vakuutettu on matkustajana kan-sallisuustunnuk­sin varuste­tussa ilma-aluksessa­.


Lentohenkilöstöön kuuluvan tai lentoon liittyvää tehtävää suorit­tavan henkilön va-kuutus on vain lisäsopimuksesta ja –mak-susta voimassa lento-onnettomuudessa sat-tuvan tapaturman varalta.


3.5 Voimassaolo sodan tai asee­lli­sen selkkauksen aikana



Korvausta ei makseta, jos vamma tai kuo-lema on aiheutunut so­dasta tai aseellisesta selkkauk­sesta. Tätä rajoitusta ei sovelleta 14 päivän aikana aseellisten toi­mien alka-misesta, paitsi jos ky­seessä on suursota tai vakuutettu on itse osallistunut sanottuihin toimiin.



3.6 Voimassaolo ydinvahingon sattuessa



Korvausta ei makseta, jos vamma tai kuolema on aiheutunut ydin­vastuulaissa kuvatusta ydinva­hingosta riippumatta siitä, missä ydinvahinko on sattunut.


3.7 Vakuutetun iän vaikutus voi­massaoloon



Nuorten vakuutusturva päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 20 vuotta.
Aikuisten vakuutusturva päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aika-na vakuutettu täyttää 70 vuotta, ellei vakuutus­kirjassa toisin ole mainittu.


4 TAPATURMA JA SEN RA­JOITUKSET

4.1 Tapaturma

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiin-vamman aiheuttava ta­pah­tuma, joka sattuu vakuutetun tahto­matta. Tapaturmasta aiheu-tuneeksi kat­so­taan myös vakuutetun voiman­pon­nistuksen ja liikkeen välittö­mästi aiheut-tama lihaksen tai jänteen ve­nähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden ku­luessa vammau­tumisesta. Korva­usta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta ve­nähdysvamman syntymi-sestä.



Tapaturmana pidetään myös va­kuutetun tahtomatta sattunutta huk­kumista, lämpöhal-vausta, auringon­pistoa. paleltumista. pai­neen huo­mattavasta vaihtelusta aiheutunutta vam-mautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuu-tetun erehdyksessä naut­timan aineen aiheut-tamaa myrky­tystä.
4.2 Tapaturmana ei korvata
Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta

- sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lää-kinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuu-tuksesta korvattavan vamman hoitami-seksi

- vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin, muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamas-ta myrkytyksestä

- puremisesta hampaalle tai hammas-proteesille, vaikka vahinkoon on vaikutta-nut ulkopuolinenkin tekijä

- itsemurhasta tai sen yrityksestä.
Tapaturmana ei myöskään korvata

- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivus-alueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemi-siä, ellei vamma ole aiheutunut tapatur-masta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

- puremasta tai pistosta saatua tartunta-tautia

- psyykkisiä seurauksia, jotka aiheutuvat tapaturmasta.

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rap­peutuman vaikutus


Tapaturmasta riippumatonta sai­rautta, vi-kaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumatto­mat seikat ovat olennaisesti vai­kut­taneet tapaturmas-ta aiheutu­neen vamman syntyyn tai sen pa­ranemi­sen pitkittymiseen, mak­setaan hoito-, päivä- ja haittakor­vauksia vain siltä osin kuin hoito­kulujen, työkyvyttö-myyden tai pysyvän haitan on katsottava ai­heutuneen tästä tapaturmasta.

5 KORVAUSLAJIT

Vakuutukseen ovat valittavissa seu­raavat korvauslajit:

- hoitokorvaus

- päiväkorvaus


- haittakorvaus
- kuolinkorvaus.


5.1 Hoitokorvaus

5.1.1 Oikeus hoitokorvaukseen

Oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoito-korvauslajin voimassa­olo­aikana vakuutetulle sattu­neesta ta­paturmasta aiheutuu hoitoku-luja.

Hoitokulut korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausva­kuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.




Hoitokuluja korvataan samasta ta­patur-masta enintään tapaturman sattuessa voi-massa ollut vakuu­tusmäärä.


Korvattavista hoitokuluista vä­hen­netään vakuutuskirjassa mai­nittu omavastuu. Omavastuu vähenne­tään kerran kutakin ta­paturmaa kohti.

5.1.2 Korvattavat hoitokulut


Hoitokulun korvaamisen edelly­tyk­senä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteelli­sen käsityksen mu­kaisia ja kysy­myksessä olevan vamman hoidon kannalta välttä­mättömiä. Näistä hoitokuluista korvataan kohtuulliset

- maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suo­rit­tamista tutkimus- ja hoito­toimenpi­teistä

- maksut lääkelaitoksen antaman lu­van perusteella apteekista myytä­vistä lääke-valmisteista


- sairaalan hoitopäivämaksut

- maksut hammasvamman tutki­muksista ja hoidoista

- matkakulut paikalliseen lääkä­riin, hammas-lääkäriin tai hoito­laitokseen tai siihen hoito-paik­kaan, jonka va­kuutusyhtiö on kohdan 5.1.4 perus­teella valinnut

- välttämättömät ylimääräiset kulut koulumatkoista, kun alle 20-vuotias vakuu-tettu on tapa­turman vuoksi lääkärin mää-räyk­sestä tehnyt nämä matkat lisä­kustan-nuksia aiheutta­valla kulku­neuvolla

- tapaturman yhteydessä käytössä rikkou-tuneiden silmälasien, kuu­lo­kojeen, ham-masproteesin tai turva­kypärän korjaus- tai jälleen­hankin­takustannukset, jos tapa­tur-ma on vaatinut lääkärinhoitoa ja kor-jaus tai jälleenhankinta on tehty vii­meistään kahden kuu­kauden kulu­essa tapaturmasta

- kustannukset tapaturman aihe­ut­taman leikkaus- tai kipsaushoi­don jälkeisestä välttämättömästä lääkä­rin määräämästä hoitolaitok­sessa annettavasta fysikaalises-ta hoidosta. Vakuutuksesta korva­taan tapatur­maa kohti yksi fysikaalisen hoidon jakso, johon voi sisältyä enintään 10 hoitokertaa.

5.1.3 Kulujen kohtuullisuus




Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kustannus huomattavasti ylit­tää yleisesti hyväksytyn ja noudate­tun kohtuullisen tason, vakuutusyh­tiöllä on oikeus alen­taa korvauksen määrää tältä osin, ei kuiten-kaan alle kohtuullisen ta­son.

5.1.4 Hoitopaikan valintamah­dolli­suus




Vakuutusyhtiö voi valita missä lää­käri-keskuksessa, sairaalassa tai hoi­tolaitok-sessa tutkimus- ja hoi­totoi­menpiteet on suoritettava, ellei tämä aiheuta vakuute-tulle kohtuutonta hankaluutta.


5.1.5 Kulut, jolta ei korvata


Hoitokuluina ei korvata


- fysikaalisesta tai siihen rinnas­tetta­vasta hoidosta aiheutuvia kuluja, paitsi edellä kohdassa 5.1.2 viimei­senä mainitussa poik­keustapauksessa.

- kuntoutuksesta aiheutuvia ku­luja, jos kuntoutusta on annettu muualla kuin sairaanhoitolaitok­sessa

- hivenaine-, kivennäisaine-, ra­vinto-, rohdos-, vitamiinivalmis­teen tai pe­rusvoiteen taikka ant­roposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimi­sesta aiheutuvia kuluja

- ansionmenetystä tai muita välillisiä menetyksiä.



5.2 Päiväkorvaus

Oikeus päiväkorvaukseen työky­vyt­tömyys-ajalta syntyy, kun va­kuutettu tulee työky-vyttömäksi päiväkor­vauslajin voimassaoloai­kana sattu­neen tapaturman vuoksi.


Täydestä työkyvyttömyydestä mak­setaan tapaturman sattuessa voi­massa ollut päivä-korvaus ja osittai­sesta työkyvyttömyydestä työkyvyn menetystä vastaava osa päiväkor-va­uksesta.


Vakuutettu on täysin työkyvytön, Jos hän on kokonaan kykenemä­tön tekemään tavan-omaisia työ­tehtä­viään, ja osittain työkyvy­tön, jos hän on osittain kykene­mätön teke­mään näitä tehtäviä.




Korvausta maksetaan aikaisintaan lää-kärin toteaman työkyvyttö­myyden alka-mispäivästä lähtien. Omavas­tuullisessa vakuutusvaih­toehdossa kuitenkin vasta oma­vastuuajan pää­tyttyä. Omavas­tuuaika alkaa kulua lääkärin to­teaman työkyvyt-tömyy­den al­kamispäivästä.

Korvausta maksetaan saman ta­pa­turman perusteella enintään 360 päi­vältä.

5.3 Haittakorvaus


Oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuu-tetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvaus-ajin voimas­sa­oloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatku­nut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lää­ketieteelli-sesti arvioitua yleistä hait­taa, joka vammasta aiheutuu vakuu­tetulle ja joka ei lääketie­teelli-sen to­dennäköisyyden mu­kaan enää pa­rane. Haittaa määri­tettäessä otetaan huomioon ai-noastaan vamman laatu. Vammau­tuneen yksilölliset olosuh­teet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määri-tykseen.


Haitan suuruus määritetään tapa­tur­man sattuessa voimassa olleen sosi­aali- ja terveys-ministeriön antaman tapaturmavakuutusla-kiin perustuvan haittaluokituspäätök­sen pe-rusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tar­koittaa suu-rinta haittaa ja haitta­luokka 1 pienintä korvat-tavaa hait­taa. Haittaluokan 1 mukaista pie­nintä haittaa so­velletaan haittal­uokituspää-tök­sen mukaisesti aino­astaan silmien ja sormien vammoi­hin.

Täydestä eli haittaluokan 20 mu­kaisesta pysy-västä haitasta mak­setaan kertakorvauksena tapatur­man sattu­essa voimassa ollut va­kuutus-määrä. Osittaisesta pysy­västä haitasta mak­setaan kerta­korvauksena niin monta kahdes­kymmenesosaa tästä vakuutus­määrästä kuin haittaluokka osoit­taa.



Pysyvä haitta määritetään vii­meis­tään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haitta-luokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korva­uksen mak­samisesta, muutetaan kor-vauksen määrää vastaavasti. Maksettua kor-vausta ei kuiten­kaan peritä takaisin.



5.4 Kuolinkorvaus

Oikeus kuolinkorvaukseen syn­tyy, kun vakuutettu kuolee kuo­linkor­vauslajin voimas-saoloaikana sattu­neen tapaturman vuoksi.

Korvauksena maksetaan tapatur­man sattuessa voimassa ollut va­kuutus­määrä.


Korvausta ei makseta, jos va­kuutettu kuo-lee sen jälkeen, kun tapaturmasta on kulu-nut kolme vuotta.


6 KORVAUKSEN HAKEMI­NEN



6.1 Selvitys tapaturmasta

Korvauksenhakijan tulee toimit­taa vakuutus-yhtiölle kirjallinen selvi­tys tapaturmasta. Tä-män voi tehdä täyttämällä vakuutusyhtiön vahin­koilmoituksen.


Vahinkoilmoitukseen on tarvitta­essa liitettä-vä esimerkiksi tapa­turmaa koskeva lääkärin-lausunto, poliisitut­kintapöytäkirja, kuolinto­distus, vi­rallinen selvitys edun­saajista ja kor­vauksen mak­suosoite.


Kun vakuutusyhtiö tarvitsee lisä­tie­toja, se voi pyytää niitä lääkä­reiltä, lääkäriasemilta tai sairaa­loista. Va­kuutusyhtiö maksaa näistä lau-sun­noista johtuvat kus­tannukset.


Vakuutetun tulee myös tarvitta­essa sallia, että vakuutusyhtiön määräämä lääkäri tutkii hänet.


6.2 Hoitokorvauksen hakeminen


Korvauksenhakijan tulee itse maksaa hoi-tokulut ja hakea niistä sairausva­kuutuslain mukaiset korvaukset. Sai­rausvakuutuslain mukaiset korvauk­set on haettava Kansanelä-kelaitok­selta kuuden kuukauden kuluessa hoi-tokulujen maksamisesta. Korva­uksen haki­jan on toimitettava va­kuutusyht­iölle Kansanelä-kelaitoksen alku­peräinen tosite sen maksa-mista korvauksista ja kopiot Kansan­elä­kelai-tokselle annetuista tosit­teista.

Ne kuitit, joista ei ole saatu kor­va­usta sairaus-vakuutuslain eikä muun­kaan lain perusteella, on toimitettava vakuutusyhtiölle al­kuperäi-sinä.






Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə