Fra Alexander Kielland til Snorre og Visund




Yüklə 30.09 Kb.
tarix25.04.2016
ölçüsü30.09 Kb.
Fra Alexander Kielland til Snorre og Visund

Alexander Kielland var en oppvåkning for Norge. Oljevirksomheten i Norge var ikke farefri. Årsaken var sannsynligvis en fabrikasjonsfeil som ikke ble oppdaget da plattformen ble bygd. Det var altså en teknisk feil. Men ulykken avdekket mange andre forhold knyttet til både organisering og beredskap

Vi kan vel i korthet si at sikkerhetstenkingen i Norge har gått gjennom iallfall tre faser.
Først; Konsenterering om teknisk sikkerhet,
Så: Konsentrering om forskrifter og regelverk;
Og nå: Oppmerksomhet mot ledelse og kultur
Ensidig oppmerksomhet mot ett av disse elementene fører til at vi legger mindre vekt på andre og dette tror jeg er den største utfordringen vi har på norsk sokkel.
Som eksempel: Vi har arbeidet med å forbedre den tekniske sikkerheten i 40 år, vi har forbedret inspeksjon etter klare prosedyrer i 30 år. Likevel var det en teknisk feil som var årsaken til Alexander Kielland, men det var også det som var hovedårsaken til gasslekkasjen på Visund i år.
Men, la oss ikke glemme, gjennom 40 år på norsk sokkel har det skjedd mye positivt.

Vi har redusert skadene på personell med i betydelig grad. Antall gasslekkasjer er redusert og det generelle risikonivå er redusert.

I dag tror jeg ikke det er produktivt å ta for seg hele den historiske utviklingen , men konsentrere det i en setning: HMS arbeidet må iallfall omfatte teknisk sikkerhet, relevante prosedyrer og standarder, ledelsesforpliktelse og medarbeiderengasjement og alt på en gang!
Vi er ikke fornøyd, vi kan ikke være fornøyd så lenge våre ansatte og leverandører blir skadet i arbeidet eller utsettes for påvirkning som reduserer deres livskvalitet.

Hva er det som mangler?


La oss ta utgangspunkt i hendelsen på Snorre og se om det der finnes indikasjoner på hva vi må arbeide videre med:
Våre egne granskinger rett etter hendelsen konkluderer med.
*Viktige deler av prosedyrer og arbeidsbeskrivelser ble ikke fulgt
*Kompleksiteten ble undervurdert.
*Manglende engasjement fra ledelsen i planleggingen
*Oppfølging av tidligere granskinger mangelfull
Og anbefaling om tiltak:
*Videreutvikle arbeidsprosesser
*Styrking av kunnskap om styrende dokumentasjon og erfaringsoverføring.
Dette er anbefalinger som har kommet fram i 100-vis av granskinger av hendelser på norsk sokkel. Men jeg savner en anbefaling: Ligger det ikke et element av noe vi har store problemer med å snakke om og drøfte: feilhandlinger og årsaken til feilhandlinger. Det ligger nok gjemt i mange av utsagnene ovenfor, men det blir ikke sagt direkte. Feilhandlinger kan ha mange forklaringer og årsaker, og omfatter alt fra ledelse på alle nivå til ingeniører, innkjøpere, økonomer og de ute i felten. Vi vet at kanskje så mange som 95% av alle hendelser har elementer av atferd i seg, men til tross for dette så ser vi, iallfall i Statoil , at atferd/feilhandlinger bare i et fåtall hendelser figurerer som årsak. Og enda sjeldnere at det anbefales tiltak med sikte på å korrigere atferd. Det kan være vanskelig å peke på åsaken til feilhandlinger, menjeg er overbevist om at jeg har en: Hvordan skal vi klare å omstille oss fra en friperiode på fire uker til en intensiv arbeidsperiode i et miljø der risiko er en naturlig del av hverdagen. Når i tillegg friperiodene i mange tilfeller blir nevnt som den sterkeste motivasjonsfaktoren for å arbeide i havet, er det noen og enhver som må ta et oppgjør med sine prioriteringer.

Statoil, etter pålegg fra Petil, iverksatte imidlertid en ny gjennomgang av Snorrehendelsen for å finne årsakene til avvikene avdekket i granskingen og hvorfor hendelsene oppsto. Dette er den såkalte årsaksanalysen.

Her kom det da fram følgende tilleggsmomenter:
*Organisasjonen hadde et sterkt produksjonsfokus

*Stor risikotoleranse

*Organisasjonsmessig sammenslåing

*Skifte av boreentreprenør

* Manglende integrering i Statoil

*Gjentatte operatørovertakelser

*Tilgjengelighet av styrende dokumentasjon

*Personellmessig stabilitet



Statoil gjennomfører nå tiltak for rette opp i disse manglende og jeg har ingen grunn til å tro at dette ikke vil føre til forbedringer på Snorre.
Men jeg sitter igjen med et fundamentalt spørsmål: Hvordan er det mulig å komme i en slik situasjon når vi i 40 år systematisk har utviklet den tekniske tilstanden, drevet en utstrakt opplæring for å få alle til å forstå de tekniske systemene og hvordan de fungerer, utarbeidet hva vi mente var relevante prosedyrer og arbeidsbeskrivelser og nærmest jaget lederne ut på arbeidsplassen?
Jeg tror heller ikke at disse observasjonene er spesielle for Snorre og vil i det følgende frakople meg fra Snorre og heller ta opp dette i en generell sammenheng.
Jeg har ikke ambisjon om å besvare dette fullt ut, men kan kanskje gi noen tanker og små innspill til mulige forbedringer.
La oss ta observasjonene for oss en for en:
Organisasjonen har et sterkt produksjonsfokus
Dette er et ledelsesansvar. Men vi kommer fra en tid der vi har vært villige til å betale og prioritere dette høyt. Denne kulturen er vanselig å endre, og det vil ta tid.For å bidra til dette har UPN ledelsen gjentatte ganger understerket at når det er konflikt mellom produksjon og sikkerhet skal sikkerhet komme i første rekke. I tillegg til det sier vi alltid at det er ikke er noe som haster så mye at det ikke kan gjøres sikkert. Dette blir gjentatt i alle allmøter, ledelsestilsyn og ikke minst på Kollegaprogrammet. Dette har ledelsen og alle som arbeider på Snorre A hørt! Inklusive boreentreprenøren. I årsaksanalysen finner jeg ikke en eneste henvisning til at dette er oppfattet av noen. Sender vi , gjennom vår oppførsel, doble signaler slik at det essensielle budskapet forsvinner? Medfører ledelsesengasjement, gjennom å være synlig på arbeidsstedet, at folk oppfatter at nå må vi se å bli ferdige? I slike sammenhenger er det viktig at ledelsens tilstedeværelse oppfattes som, og uttrykkes konkret som, at ledelsen vil se til at arbeidet foregår sikkert. Spørsmål, i henhold til det vi lært gjennom ”Åpen sikkerhetssamtale, og som medfører at det blir tatt en ”time out” vil være et nødvendig element.

Stor risikotoleranse
Vi må vel være ærlige og innrømme at vi framdeles har elementer av den tidlige ”offshore kulturen” med oss. Den ble bl.a. karakterisert av at problemene ble løst når de oppsto og løsningen ble ofte diktert av en som framsto med autoritet. Den er også karakterisert av manglefull forståelse for hvorfor problemet oppsto og mangelfull forståelse for risiko ved den løsingen en valgte. Vi kan ikke si at vi ikke har forsøkt å rette på dette. Dette har igjen å gjøre med ledelse. Dersom ikke ledelsen viser at dette prioriteres, blir oppgavene gjennomført slik ”autoriteten ” sier og da er det i mange tilfeller snarvegene som blir valgt. Vi har våre medarbeidere på kurs, både i å få kunnskap og forståelse for hvordan ting fungerer sammen , og hvordan vi skal analysere risiko. Men det var kanskje 2 eller 3 år siden, og hva gjør vi for å vedlikeholde det vi har lært på disse kursene? Tar vi konsekvensen av at det skjer en gradvis avlæring og at det bare er gjennom en grundig gjennomgang i forkant av arbeidet at vi kan trekke på den samlede kompetanse i laget? Løsningen er ikke mer kurs, men at det vi har lært på kurs blir brukt i det daglige arbeidet. I tillegg til dette må alle ha en god barriereforståelse. Dette kommer jeg tilbake til.


Tigjengelighet av styrende dokumentasjon
Ved overgangen tilfunksjonelle forskrifter ble det nødvendig for selskapene å utarbeide egne standarder og prosedyrer. Mye av dette ble fanget opp av NORSOK, men det ble også utarbeidet et stort antall nye og selskapsspesifikke prosedyrer. Det har også vært en tendens lenge at så snart et avvik kom opp i en gransking så var løsningen å lage en ny prosedyre.
Dette medførte, iallfall for Statoil, et stort antall prosedyrer som til dels var vanskelig tilgjengelige og vanskelig å vite hvilke prosedyrer som skulle gjelde for det spesifikke arbeidet. Dette har vi vært klar over i lengre tid og er i ferd med å korrigere. Det er imidlertid et møysommelig arbeid da vi alltid må være sikre på at vi er tilstrekkelig dekket med de absolutt nødvendige prosedyrer.
Kvalitet av prosedyrer er en annen utfordring. Mange av prosedyrene blir skrevet av godt utdannet personell, der alle tenkelige situasjoner skal inkorporeres. Det har resultert i at vi har, eller forhåpentligvis hadde, en prosedyre om rapportering av uønskede hendelser på over 100 sider. Det er ikke sikkert at disse prosedyrene er de mest hensiktsmessige for de som skal bruke de ute på plattformene. Løsningen må være ikke å kvalitetssikre prosedyrer oppover i systemet, men heller nedover! Da jeg var leder av UPN var det jeg som skrev under på prosedyrer. Kanskje det heller skulle vært den som skal utføre arbeidet?
Jeg kunne sagt mye om organisasjonsmessige endringer, bruk av leverandører og personellmessig stabilitet, men det tillater tiden ikke.

Hva er problemet og løsningen?
Når vi drøfter sikkerhet med de som arbeider ute er det en overordnet problemstilling som alltid kommer opp.
DET ER FOR LITE FOLK!
Jeg mener atdette kan være et problem, men langt fra det viktigste. Vi skal selvfølgelig ha nok folk til å gjøre de arbeidsoppgavene som skal gjøres og i tillegg ha nok personell til å håndtere de uventede sitasjonene. Dette krever godt kvalifiserte folk som kjenner plattformen og som kjenner selskapets prioriteringer. Dette tror jeg vi kan være enige om.
I Kollegaprogrammet understreker ledelsen at ”I konflikt mellom produksjon og sikkerhet skal alltid sikkerhet prioriteres” og at ”Vi alle skal ta beslutninger og utføre handlinger som gir oss en skadefri hverdag”. Jeg kan ikke forstå at det kan sies klarere. Men det virker som mange ikke tror oss, og etter at dette budskapet er prediket i over to år, framdeles sier at det er et press på at ting må gjøres fort, at de ikke får tid til å sette seg inn i prosedyrer, at planleggingen er for dårlig osv. Men det vi har sagt, og sier, er at det skal være tid til alt dette! Konsekvensen er at ting sannsynligvis iallfall i en startfase vil ta lengre tid, men i de lange løp er jeg overbevist om at det vil føre oss til målet om null skader. Men det medfører også at lederne må følge opp de prinsippene som er lagt ned av ledelsen og lojalt følger dette opp i ord og ikke minst i handling.
I tillegg mener jeg at vi har lagt for mye oppgaver på lederne.

Vi forlanger at ledelsen skal være ute og ha ”hands on” med det som skjer. Men er det sikkert at alle ledere er de beste til å se hva som er beste praksis og oppdager farlige forhold og handlinger? Jeg tror ikke det, og jeg mener at jeg er den beste referanse. Jeg er ikke god nok til det. Jeg har vært på kurs i observasjonsteknikk opptil flere ganger, men jeg ser at det er mange som er mye bedre enn dette enn jeg er. Jeg tror vi har gjort en feil når vi rasjonalisert bort sikkerhetsinspektørene. Det er dermed ikke sagt at alle sikkerhetsinspektører gjorde en god nok jobb, men det var noen, og de kunne se farlige situasjoner og farlige arbeidsoppgaver og de kunne se feil som ble gjort i byggefasen som kunne resultere i tekniske feil på et seinere tidspunkt. Jeg tror vi må tilbake til denne type personell gi de autoritet, og si at de bare har en oppgave. De skal gå rundt på plattformen eller byggeplassen og den eneste oppgaven de har er, på vegne av ledelsen, å finne farlige forhold og bidra til at de blir korrigert..


Her igjen er teknikk viktig. For at dette skal få varige forbedringer er det viktig at korrigeringen skjer på en måte som medfører at vedkommende som blir korrigert selv finner ut hva som er galt og hvordan det kan korrigeres. Det er dette vi kaller ”Åpen sikkerhetssamtale” der vi inviterer til åpne spørsmål slik at korrigeringen i første skjer i form av forslag fra samtalepartneren og ikke sikkerhetsinspektøren. Dette er da noe sikkerhetsinspektørene må lære i tillegg til sin egen intuitive evne til å se farlige forhold.
Men dette tar ikke ansvaret bort fra hver enkelt. Vi har alle et personlig ansvar til på opptre på en slik måte at vi ikke lager farlige situasjoner for verken oss selv eller våre arbeidskollegaer.
Vi må alltid selv sørge for at vi etterlever de prosedyrene og standardene som gjelder for den arbeidsoppgaven vi skal gjennomføre.. Når ikke det blir gjort kan vi alltid skylde på manglende kurs. Det er noe av løsningen, men på langt nær den hele. Det vårt ansvar å sette oss skikkelig inn i det som gjelder og så være klar på at arbeidet ikke skal starte før vi, og da mener jeg hver enkelt, forstår hva som er kravene og så etterlever de. Men så oppstår uventede ting. Da er det viktig at vi har en god forståelse av risiko og av de barrierer vi må sette opp for å hindre at de uventede ting utvikler seg til situasjoner vi ikke har kontroll over..
Alt dette betyr ikke at vi legger alt ansvar for god sikkerhet på enkeltpersoner. Det er det nødvendig samspill mellom ledelse, sikkerhetsinspektører og enkeltmedarbeidere slik at vi får en god barriereforståelse der viktig elementer er:


  • Riktig prioritering

  • Etterlevelse av prosedyrer

  • Åpen dialog

  • Løpende risikovurdering

  • Omtanke for hverandre

Så må vi også arbeide med de tiltak som kommer fram i Petil’s dialogkonferanser:


  • Kommunikasjon og erfaringsoverføring mellom ulike organisatoriske grensesnitt

  • Utforming og bruk av prosedyrer

  • Etablering av rapporteringssystem som bidrar til læring

  • Tilstrekkelig kompetanse knyttet til fag, spesifikke innretninger, ny teknologi og arbeidsprosesser.

Er det mulig etter dette å komme til en konklusjon?


Vi må holde fast i at teknikken skal fungere og at vi skal ha et styringssystem som oppdatert, enkelt tilgjengelig og er forstått. Men vi må intensivere arbeidet for å bedre atferden på alle nivå i selskapene. Og vi må være mye mer villige til å lære av egne hendelser. Dersom vi ikke arbeider med atferdsrettede tiltak kommer vi ikke til målet som er null skader,


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə