Formulario de reserva de alojamiento y excursiones




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X CONGRESO ARGENTINO DE PSICOANALISIS

Buenos Aires, Mayo 25-28 del 2016
FORMULARIO DE RESERVA DE ALOJAMIENTO Y EXCURSIONES
Por favor completar el formulario en letra de imprenta y conservar una copia para su archivo.




INFORMACION PERSONAL


Título Prof.  Dr.  Sr. 

Sra.  Otra …………………………………………………………………….…










Apellido

Nombre






Dirección

Ciudad









Código Postal

Provincia

País






Teléfono código país+código area+número

Fax código país+código area-número






Email






Acompañante (en el caso de menores indicar edad)





ALOJAMIENTO Total USD ...............................................


HOTEL:
1ra Opción: ........................................................ 2da Opción ................................................................





Tipo habitación

 Single  Doble matrimonial  Twin (2 camas)


Requerimientos especiales..............................................................................................................................................


Check in : / / 2014

Check out: / / 2014

Cantidad de noches:

 Fumador  No fumador





EXCURSIONES EN BUENOS AIRES

Total USD .......................................





Excursión

Nro. personas

Fecha




Visita ciudad – Medio día










Tigre & Delta – Medio día










Fiesta Gaucha – Todo el día










Cena y Show de Tango








TRASLADOS EN BUENOS AIRES Total USD.................................

Llegada: Aeropuerto / Hotel

Si




No


















personas

Fecha llegada

Hora

Nº vuelo




Partida: Hotel / Aeropuerto

Si




No


















Nº personas

Fecha salida

Hora

Nº vuelo





PAGO



Tarjeta de crédito  Visa  American Express

Autorizo a Ana Juan Congresos & Turismo a debitar de mi tarjeta de crédito el importe abajo detallado:





Número tarjeta de crédito

Vencimiento

Total USD




/






Titular de la tarjeta




Código de Seguridad **
















Banco emisor




Dirección donde recibe la factura










Número de pasaporte




Fecha de nacimiento







Fecha




Firma del titular de la Tarjeta

** VISA: Los 3 números impresos al dorso de la tarjeta a continuación de los 4 últimos números de la misma.


** AMERICAN EXPRESS: Los 4 números impresos arriba y a la derecha del frente de la tarjeta.


TRANSFERENCIA BANCARIA: Para solicitar los datos de la cuenta contactar a:Liliana Coronelli– email: Liliana.coronelli@anajuan.com

ACEPTO LAS CONDICIONES GENERALES DEL PROCEDIMIENTO DE RESERVAS

Firma ................................................... Aclaración: .................................................................................


Enviar este formulario a: ANA JUAN CONGRESOS & TURISMO

Email: Liliana.coronelli@anajuan.com






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