D a L ı ş aElveri ş lilikKontrol ü bu böLÜMÜ ÖĞrenci adayi dolduracaktir




Yüklə 16.58 Kb.
tarix22.04.2016
ölçüsü16.58 Kb.



D a l ı ş a E l v e r i ş l i l i k K o n t r o l ü

BU BÖLÜMÜ ÖĞRENCİ ADAYI DOLDURACAKTIR


Adı ve Soyadı : _____________________________ Okul No : _____________


Bölümü : __________________________________ Doğum Tarihi : …/ …/ 19....


A) Tıbbi geçmiş (Lütfen ilgili yerleri işaretleyiniz )


( ) 1. Geçmişte tüplü dalışı denemesi ( ) 12. Epilepsi ( ) 23. Kronik öksürük
( ) 2. Çeşitli sportif aktivitelere katılım ( ) 13. Kalp problemleri ( ) 24. Yüksek kan basıncı
( ) 3. EKG yapıldı ( ) 14. Kronik üşütme ( ) 25. Sigara bağımlısı
( ) 4. Basınç eşitleme problemleri ( ) 15. Belli faaliyetlerden tıbbi men ( ) 26. Astım
( ) 5. Alkol, uyuşturucu problemleri ( ) 16. Baş dönmesi, göz kararması, bayılma ( ) 27. Sık baş ağrısı
( ) 6. Hareket etmede sıkıntı ( ) 17. Psikolojik problemler ( ) 28. Kulak problemleri
( ) 7. Klostrofobi ( ) 18. Önceki operasyon ve hastalıklar ( ) 29. Saman nezlesi
( ) 8. Sinir bozukluğu ( ) 19 Hastahanede yatış ( ) 30. Diyabetik problemler
( ) 9. Ciddi yaralanma ( ) 20. Sinüs problemleri ( ) 31. Gözlük veya lens
( ) 10. Fiziksel engel ( ) 21. Tüberküloz ( ) 32. Duyma zorluğu
( ) 11. Düzenli ilaç kullanımı ( ) 22. Solunum problemleri ( ) 33. Diğer tıbbi sorunlar

(Belirtiniz)

______________________________________________________________________________________
B) Geçirilen ciddi rahatsızlıklar ve hastahanede yatış : ____________________

C) Halen kullanılan ilaçlar : _________________________________________


D) Son tıbbi muayene : _______________ Son akciğer rontgen tarihi : ___________


YUKARIDA YAZILI BILGILERIN DOĞRULUĞUNU BEYAN EDERIM

Ogrencı Adayının Imzası : ______________ Tarih : …/…/200...





D a l ı ş a E l v e r i ş l i l i k K o n t r o l ü

BU BÖLÜM TIBBİ MERKEZ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

Öğrenci Adayının Adı ve Soyadı :






Bu kişi aletli dalış ekipmanıyla dalmaya adaydır. Bu spor, ortam basıncının yaratacağı (P1xV1 = P2xV2) değişikliklerle yakından bağlantılıdır. Vücuttaki

hava boşluları sorunsuz ve kolay eşitlenebilir olmalıdır. Bu kontrol dalış ortamının insan fizyolojisi ve psikolojisine etkisi göz önünde bulundurularak

yapılmalıdır. Detaylı bılgı için Çapa Tıp Fak. Sualtı Hekimliği kürsüsüne başvurabilirsiniz. (0212 5340000 -1211)

(Lütfen aşağıdaki noktaları kontrol ediniz ve gerekenleri kaydediniz.).

A) TIBBİ ÖZGEÇMİŞ : ______________________________________________


B) TIBBİ STANDARTLARA GÖRE KONTROL
* Kulak ve sinüsler (Basinç değişiklikleri eşitlenebılmelidir) DR.Imza-Kase
_________________________________________________________________
* Solunum sistemi (Ciğerler sağlıklı ve temiz olmalıdır) DR. Imza-Kase
__________________________________________________________________

* Kalp ve dolaşım sistemi (Düzenli çalışmalıdır) DR.Imza-Kase

* Duygusal ve psikolojik stabilite (Dalış yeni baskılar yaratabilir) DR.Imza-Kaşe
__________________________________________________________________
* Kondüsyon (Dalış normal fiziksel güç gerektirir) DR.Imza-Kaşe

( ) ALETLİ DALIŞA UYGUNDUR ( ) ALETLİ DALIŞA UYGUN DEĞİLDİR



SAĞLIK KURUMU :
TARIH : ONAY


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə