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Calle I # 202 esq. A Línea

El Vedado. Ciudad de la

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FAX (537) 551937

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA doc@ensap.sld.cu

http://www.ensap.sld.cu




El planteamiento ideológico de Alma Ata
Lorenzo Rodríguez Alcides.

La Habana. ENSAP, 2003.
La historia es el relato largo y trágico del hecho de que los privilegiados no ceden sus privilegios voluntariamente”. Martín Luther King, Jr., carta desde la prisión de Birmingham.
El presente trabajo pretende enriquecer el análisis de la Atención Primaria de Salud (APS) profundizando en la discusión sobre los diferentes significados e interpretaciones de misma, matizando el valor de la declaración a partir del contexto histórico-cultural de producción del concepto, de la inoperancia de la estrategia en la enorme mayoría de los países y de la necesidad de revalorizar los contenidos de la declaración de Alma Ata

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, realizada en 1978 en Alma Ata (Kazajstán), en la antigua URSS, supuso un potencial avance mundial en los derechos sobre la salud. Autoridades sanitarias, lideradas por quien fuera un destacado sanitarista como Haldfan Mähler y autoridades políticas, convocaron a la gran Asamblea de Alma-Ata, que produjo la famosa declaración que iniciara lo que se llamaría luego la segunda generación de reformas en el sector salud del siglo XX. En la Conferencia, apadrinada por la OMS y el UNICEF, participaron ministros de salud de más de 100 países. Virtualmente todas las naciones representadas se comprometieron con el objetivo Salud para Todos en el Año 2000. Además, ratificaron la amplia definición de la OMS de la Salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social (1).

Para lograr el ambicioso objetivo de Salud para Todos, las naciones del mundo junto a la OMS, el UNICEF y las principales agencias financieras se comprometieron a trabajar por la cobertura de las necesidades básicas de la población con un planteamiento integral y progresista denominado Atención Primaria de Salud (2).

La Conferencia de Alma-Ata define la atención primaria de salud como la “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, y lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.

La atención primaria incluye por lo menos ocho elementos básicos: educación en salud, control de las enfermedades endémicas locales, programa expandido de inmunizaciones, atención materno infantil que incluye servicios de planificación familiar, disponibilidad de medicamentos básicos para la atención, promoción de la nutrición (vigilancia nutricional), tratamiento de enfermedades comunes, y saneamiento ambiental, principalmente suministro de agua potable. La atención primaria quedó sostenida sobre cuatro pilares básicos que se resumían en desarrollo tecnológico apropiado, fortalecimiento de la gestión administrativa de los servicios de salud, participación comunitaria y procesos de intersectorialidad como parte del desarrollo económico y social. Los principios de igualdad, equidad, calidad, suficiencia y pertinencia social enmarcaron todas las declaraciones internacionales de Salud para Todos.

Muchas de las propuestas concretas que se hicieron en esa conferencia y que después integrarían los principios de la Atención Primaria de Salud suscritos en Alma Ata procedían de diferentes experiencias de Programas de Salud Basados en la Comunidad no gubernamentales, pequeños y poco conocidos, de Filipinas, América Latina y otros países, así como también de los resultados obtenidos por los sistemas de salud de naciones como China y Cuba, países del tercer mundo que habían desarrollado exitosas programas sanitarios basados también en la comunidad. La íntima conexión de muchas de estas iniciativas con movimientos políticos reformistas y el hecho de que la conferencia se celebrara en una nación donde se había establecido un sistema de salud con una fuerte orientación social, explica en parte por qué los conceptos subyacentes en la APS han recibido tanto críticas como elogios por su carácter revolucionario. 

Tal como fue propuesto en Alma Ata, el concepto de APS tenía fuertes implicaciones sociopolíticas. Primero, apuntaba explícitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no sólo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, económicas y políticas de la falta de salud. En concreto, tal como se concibió en Alma Ata, dicha estrategia debía promover una distribución más justa de los recursos:

«El compromiso político por la Atención Primaria de Salud implica algo más que un apoyo formal por parte de los gobiernos y los líderes de la comunidad [...] Para los países en desarrollo en particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la mayoría desatendida de la población. Al mismo tiempo, es necesario aumentar los presupuestos nacionales de salud hasta que toda la población tenga acceso a una atención de salud básica [...]

También es necesaria una política clara por la cual los países más influyentes se comprometan a realizar una distribución más justa de los recursos para permitir a los países en desarrollo y, de forma muy especial, a los menos desarrollados, poner en marcha la Atención Primaria de Salud. De esta forma la APS también hacia hincapié en la estrecha relación entre salud y desarrollo en los sectores más empobrecidos de la comunidad. No es defendible ninguna distinción entre desarrollo social y económico [...] Más aún, los factores sociales son la fuerza impulsora del desarrollo. El propósito del desarrollo es permitir a las personas mantener una vida económicamente productiva y socialmente satisfactoria.

Puesto que la Atención Primaria de Salud es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para todos, también ayudará a que las personas alcancen su propio desarrollo económico y social. Por tanto, la Atención Primaria de Salud debería ser parte integrante del desarrollo general de la sociedad.

Pero como expresión de las diferencias políticas de los países representados en la conferencia de Alma Ata (de Mozambique al Zaire, de China a Corea del Sur, y de EE.UU. a la URSS, por ejemplo) no se realizó una exposición detallada de la forma en que había que realizar este desarrollo. Así la Declaración de Alma Ata también mantiene que, para plantear y llevar a la práctica de forma eficaz la APS, la participación comunitaria ha de ser fundamental. La notable participación de los usuarios había sido un signo común de los programas basados en la comunidad y de la práctica de sistemas exitosos como el cubano y el chino, que habían sido estudiados en el proceso de elaboración de la Declaración. Esta afirma que «la autoestima y la conciencia social son factores clave en el desarrollo humano» y recalca la importancia de la participación comunitaria en la decisión de las estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar los programas de desarrollo.

Los participantes en Alma Ata reconocieron que la APS, por sí misma, podía contribuir al desarrollo y servir como un medio para la acción organizada y para despertar la conciencia social. De la misma forma, se dieron cuenta de que el proceso desencadenado por una mayor concienciación y movilización era potencialmente revolucionario y que, por lo tanto, era probable encontrar la oposición de aquellos que querían preservar el orden establecido. Se pudo avizorar que la correcta aplicación de la atención primaria de salud tendría consecuencias a largo plazo, no sólo en el sector de la salud sino también en otros sectores sociales y económicos comunitarios(3). Es más, influiría de forma importante en la organización general de la comunidad. La oposición a dicho cambio era de esperar.



Puesto que el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tuvieron que ser cuidadosos para no pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy explícita y este podría ser el verdadero talón de Aquiles de la Declaración. La mayor parte del lenguaje usado permitió suficiente libertad de interpretación para que gobiernos pudieran acomodarlo como ellos quisieran. Esto socavó la esencia y debilitó el poder de la exigencia de Alma Ata de Salud para Todos y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas económicos que requería y requiere la aplicación de los postulados de Alma Ata.

La aplicación de los postulados de Alma Ata

La declaración de Alma-Ata en 1978, en particular su artículo 6°, ha sido tan poco concreto y tan polisémico, que no ha logrado sus loables objetivos: transformar los sistemas de salud, en especial en los países pobres, con el objetivo de lograr servicios de salud como Inglaterra, Nueva Zelanda, Francia, Cuba o Costa Rica, en los cuales, ya en aquellos momentos, se venia desarrollando una buena medicina de primer nivel en el primer nivel de atención, a partir de la combinación del uso racional y razonable de la tecnología, la coordinación de las acciones sanitarias con otros sectores de la sociedad, la participación de la gente en la toma de decisiones y la integración y extensión armónica e inteligente de las experiencias de los Programas de Salud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud nacionales.


Dos conjuntos de razones podrían explicarlo: por un lado una definición tan polisémica como la del concepto de APS enunciado en Alma Ata, permitió que cualquier concepción política de la sociedad (desde las visiones ultraconservadoras y neoliberales hasta posiciones progresistas y revolucionarias) lo usara en su propio beneficio a partir de una interpretación particular que hacían de él en función de sus intereses. Para algunos es sinónimo de atención general ambulatoria, para otros cerca del hogar, en Inglaterra se la considera como el campo de acción del medico general. En otros países como Dinamarca incluye enfermeras y otras personas que trabajan en salud. Para muchos es implementación y desarrollo de la medicina familiar.  Pero, concretamente, lo que se decidió en Alma Ata fue que la estrategia metodológica para alcanzar la meta propuesta "Salud para todos en el 2000", es la APS.    La APS  en su contexto amplio incluye todo lo que tiene posibilidades de influir en la salud, desde un empleado de cualquier rubro como puede ser un oficinista a quien conduce un taxi, enfatizando valores como la promoción de la salud a través de la educación y la participación comunitaria.

Por otro lado el período histórico en el cual se produjo, período de fuerte crisis de los modelos, tanto del capitalismo avanzado como del socialismo del este Europeo, que trajo como consecuencia una crisis de los grandes paradigmas, que sirvió de catalizador y justificación para la aplicación de modelos de ajuste estructural de las economías de los países del tercer mundo, el modelo neoliberal, que no solo empobreció aún más a los pueblos sino que condicionó los necesarios procesos de reforma y mejora de los sistemas sanitarios y los transformó en movimientos de privatización de los servicios de salud con una perdida importante de la función rectora de los ministerios, situación esta que nada tiene que ver con la filosofía de la APS.


A partir de Alma Ata ministros de salud de países subdesarrollados incitados por especialistas y agencias financieras internacionales comenzaron a poner en marcha programas nacionales basados en la Atención Primaria de Salud. Era previsible que en aquellos países en los que el pueblo apenas ejercía liderazgo alguno, es decir en la mayor parte de los países, pronto aparecerían resistencias a la aplicación del componente liberador de la APS.

Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron fondos bajo el cartel de la APS. Pero, en la práctica, tendían a tratar la Atención Primaria de Salud como una extensión del mismo sistema médico occidental hecho desde arriba y extendido hacia áreas deprimidas.

Lo anterior tiene que ver con una de las más frecuentes interpretaciones de la APS, aquella que la reduce al perfeccionamiento del primer nivel de atención del sistema sanitario, cuestión que si bien ha favorecido el surgimiento de la medicina familiar en muchos países y su desarrollo en otros (como una de las más apropiadas tecnologías de la APS), limita y de forma importante, el verdadero propósito de la histórica declaración de 1978: la comprensión y aplicación de una gran estrategia de política macroeconómica dirigida al mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de las poblaciones, que contribuiría entre muchas otras cosas a fortalecer y mejorar el primer nivel de atención. El primer concepto es puramente médico y fundamentalmente clínico, el segundo, la APS, es político, económico, sociológico, antropológico, epidemiológico y hasta epistemológico. Como podemos comprender era demasiado ambicioso para poder triunfar en un mundo como el que vivimos a partir de los años 80 del pasado siglo.
Sin embargo, el peor ataque a la APS vino desde el propio sistema internacional de salud pública. Las poderosas instituciones mundiales de salud pusieron en marcha una campaña internacional para despojar a la APS de sus componentes de más alcance, potencialmente revolucionarios, y reducirla así a un planteamiento limitado con el cual las estructuras de poder nacionales y mundiales pudieran sentirse más cómodas. Este ataque surgió casi desde el principio e incluso del mismo sector de la salud pública. Ya en 1979, antes de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste estructural fueran usados como argumento, Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundación Rockefeller argumentaban que la versión integral de la Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la declaración de Alma Ata era demasiado cara y demasiado poco realista (4). Si se querían mejorar las estadísticas de salud, planteaban, habría que apuntar a los grupos de alto riesgo mediante intervenciones eficientes elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervención más limitada se conoce como Atención Primaria de Salud Selectiva (APS-S).

Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social y económico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Además, desapareció la piedra angular que era la participación de las comunidades en la planificación, decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos internacionales en salud. De esta forma, la Atención Primaria de Salud Selectiva fue rápidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales más grandes e importantes. Este enfoque dio paso también al desarrollo de una concepción vertical y fragmentada en la concepción y aplicación de programas de salud de la cual muy pocos países quedaron exentos, y cuyo negativo impacto en Cuba explica una parte de la importante reserva de mejora en el desarrollo de la APS y del subsistema de medicina familiar en el país(5), a pesar de los incuestionables logros obtenidos y que nos sitúan como el país del tercer mundo donde más exitosamente se ha desarrollado la estrategia .

Los gobiernos de las minorías privilegiadas, con intereses creados para mantener las desigualdades del orden establecido, tenían pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente que el modelo de APS de Alma Ata era subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos que corrieron a apoyar a la APS-S. Entonces, de forma irónica, la Declaración de Alma Ata, que construía su filosofía sobre las luchas populares por la salud de los Programas de Salud Basados en la Comunidad y sobre las exitosas experiencias de sistemas de salud progresistas, incluso en países del tercer mundo, como ocurre en el caso cubano, y que proclamaba la necesidad de intervenciones económico-sociales que resolvieran las grandes de los problemas de salud, fue pronto utilizada por muchos gobiernos como un pretexto para deshacerse de los programas realmente comunitarios y para posponer los verdaderos cambios que la economía y la sociedad necesitaba. Bajo la excusa de que todos los servicios de salud a la comunidad debían unificarse bajo la bandera de la APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autónomos desarrollados por la comunidad.

Muchos de los Programas Comunitarios de Salud que fueron la inspiración para la APS no eran sólo iniciativas sobre salud. Formaban parte de una lucha más amplia de la gente marginada por mejorar su bienestar y sus derechos. Como tales, se encontraban a menudo con una seria oposición. Incluso programas que no proponían de forma explícita cambios sociales en sus objetivos suponían una amenaza para los intereses creados, por su insistencia en señalar las causas originales de la falta de salud y por querer poner primero a los últimos (6). Tanto la organización comunitaria, como la forma de despertar conciencias dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo por las autoridades locales como una fuente de problemas.

Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se convirtieron en una seria amenaza no sólo para las elites y los gobiernos, sino también para la clase médica, que durante largo tiempo había mantenido un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar. Su aversión a abandonar este control, combinado con los procedimientos burocráticos de los gobiernos, acarreó grandes dificultades y se convirtió en otro de los obstáculos para el desarrollo de la APS.

Para hacer superfluos los programas comunitarios de salud, se introdujeron costosos programas gubernamentales y totalmente verticales en las mismas comunidades, olvidando a menudo zonas que no tenían ningún tipo de servicios (7). Provistos de trabajadores de salud uniformados, bien pagados y acreditados, estos puestos oficiales dependían directamente del gobierno. Estaban bien abastecidos de medicinas no esenciales con envoltorios de colores, con instrucciones de que las distribuyeran generosamente, en completo contraste con la ética de la APS de los programas comunitarios de salud, que buscaba el uso responsable y limitado de los medicamentos. Así, estos nuevos programas patrocinados por los gobiernos contribuyeron a minar el potencial empuje progresista de las iniciativas comunitarias.

El papel jugado por organismos internacionales en el despojo de los elementos más revolucionarios y estratégicos de la APS se puede ejemplificar con los roles desempeñados por UNICEF, FMI y el Banco Mundial.

Los años 80 trajeron una combinación de recesión mundial, deuda externa sofocante, políticas de ajuste devastadoras, escalada de los gastos militares, empeoramiento de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; y cada uno de éstos agravando a los otros en un círculo vicioso. Los países subdesarrollados, en especial sus ciudadanos más pobres, sufrieron grandes retrocesos, tanto que el UNICEF apodó a los 80 como la “década de la desesperanza”. En el Estado Mundial de la Infancia 1989, UNICEF informa de que (8):



  • Durante la década de los 80, los ingresos medios han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda África y en la mayor parte de América Latina. Los más afectados fueron familias que incluso antes de la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para la adecuada alimentación de sus hijos. En muchos países [...] comienzan a detectarse indicios de un aumento de la desnutrición.

  • En los 37 países más pobres se han registrado [...] reducciones del 50% en el gasto per cápita en atención de salud.

  • En estos 37 países el gasto en educación bajó un 25% y en casi la mitad de los 103 países en desarrollo con datos recientes se aprecia un descenso en el porcentaje de niños y niñas de 6 a 11 años escolarizados en la enseñanza primaria. Esto tiene especial importancia para la salud, ya que el nivel medio de educación femenina suele relacionarse con la mortalidad infantil.

Ante estos crecientes obstáculos para el objetivo de salud para todos, a comienzos de los 80 el UNICEF se enfrentó a algunas decisiones difíciles. Una de las más duras fue si fomentaría la Atención Primaria de Salud Integral o la Selectiva. ¿Debería UNICEF continuar su dura batalla a favor de un planteamiento amplio y liberador como se anunciaba en Alma Ata? o, ¿debería navegar con los vientos conservadores de la década, apuntándose a un planteamiento más selectivo que podría contar más fácilmente con el apoyo de poderosos gobiernos, instituciones y fuentes de financiación? Era una elección difícil y crucial.

Por desgracia, el UNICEF comenzó a retirar su apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En vez de renovar su petición de los años 70 de un orden económico internacional más justo, expresada en la declaración de Alma Ata, el UNICEF comenzó a hablar de una fuerza contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua recesión económica como si las políticas socialmente regresivas impuestas a los países pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El hecho de que el UNICEF hablara de modificar los ajustes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de los ajustes en sí mismos (8) , era equivalente a aceptar la desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de la vida.

Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la desigualdad y la pobreza no podrían ser corregidas, se hizo más fácil argumentar que el objetivo de Alma Ata de salud para todos no era realista. Claramente, el completo bienestar físico, mental y social resultaba inalcanzable para los cada vez más millones de personas viviendo en una pobreza espantosa. Incluso el objetivo médico de ausencia de enfermedad era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el incremento del hambre y la pobreza.

En 1983, el UNICEF anunció que estaba adoptando una nueva estrategia diseñada para lograr una “revolución en pro del desarrollo y la supervivencia infantil” a un coste accesible para los países pobres. Claramente dentro del modelo de la APS-S, la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil fue presentada como una versión más perfilada, barata y factible de la Atención Primaria de Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de las cada vez más deterioradas condiciones económicas. Dirigida principalmente a niños menores de cinco años, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil en el Tercer Mundo en el año 2000(9). Con este fin, daba prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la salud que, en inglés, forman el acrónimo GOBI (10):



  • Monitorización (control) del crecimiento (Growth Monitoring)

  • Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation therapy)

  • Lactancia materna (Breastfeeding)

  • Inmunización (Immunization)

En respuesta a la preocupación de que GOBI pudiera ser demasiado selectivo, el UNICEF, al año siguiente, recomendó una versión ampliada: GOBI-FFF, añadiendo planificación Familiar, suplementos alimenticios (Food supplements) y educación Femenina. Aunque la respuesta a la versión limitada de GOBI había sido entusiasta, la versión ampliada GOBI-FFF ha tenido poco éxito entre los donantes y los ministerios de salud. De hecho, en la práctica real, GOBI fue a menudo aún más recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campañas de supervivencia infantil a la terapia de rehidratación oral e inmunizaciones, que el UNICEF comenzó a llamar los dos motores de la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos países incluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en sólo uno de estos motores, descuidando el otro.

En apariencia, el argumento de UNICEF a favor de GOBI parece convincente:



  1. Los recursos financieros y humanos para la Atención Primaria de Salud en los países pobres son escasos, y se hacen más escasos por la persistente crisis económica internacional.

  2. Existen tecnologías sencillas, baratas y muy accesibles para salvar vidas infantiles.

  3. También existen métodos para popularizar estas tecnologías a bajo coste (por ejemplo, el marketing social).

  4. Por lo tanto, GOBI debería de ser puesto en marcha ya de manera prioritaria.

Si se usa el apoyo financiero y gubernamental como indicador determinante, la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil puede verse como un éxito casi inmediato. Los gobiernos protectores de las empresas de ambos hemisferios, que apenas habían apoyado la APS Integral, recibieron el GOBI con entusiasmo. USAID y el Banco Mundial prometieron mayor ayuda económica; La Santa Sede (base central de la Iglesia Católica) y el Rotary International también se subieron al tren. A mediados de los 80, prácticamente todos los países subdesarrollados habían lanzado una campaña promocionando algunas o todas las intervenciones del GOBI.

No obstante, no todo el mundo ha estado contento con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. GOBI ha sido criticado por dar alta prioridad a unas pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscutiblemente, las terapias de inmunización y rehidratación oral son intervenciones eficaces y baratas que pueden ayudar a salvar la vida de muchos niños, aunque algunas veces sólo de forma temporal. Muchos activistas sociales y promotores de salud, sin embargo, argumentan que el cambio desde una Atención Primaria de Salud Integral a una Selectiva y al GOBI fue para los gobiernos y los profesionales de la salud una forma de evitar profundizar en las causas sociales y políticas de la falta de salud, para conservar así las desigualdades del orden establecido. El efecto de esta especie de] promoción de la APS-S bajo el paraguas de la APS es mantener las intervenciones de salud bajo firme control médico y posponer la necesidad de un cambio social, económico y político a largo plazo (11).

El UNICEF ha recibido fuertes críticas por su aceptación, aunque haya protestado a veces, de las políticas de ajuste impuestas por los gobiernos y por haberse resignado a planteamientos muy limitados de atención de salud. George Kent, autor de The Politics of Children Survival (Las Políticas de Supervivencia Infantil), señala que: por representar un abandono del potencial más liberador de la APS-I a favor del más limitado y conservador de la APS-S, algunos críticos han llamado a la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil “la revolución que no es”(12). Una cosa es cierta: el apoyo del UNICEF a la APS Selectiva a través de la Revolución en pro de la Supervivencia infantil representa un gran cambio de estrategia con profundas implicaciones políticas.

El UNICEF se defiende de esta crítica insistiendo en que la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil es compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa la punta de lanza de la APS. Puesto que las medidas de la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil no combaten adecuadamente las causas sociales fundamentales que contribuyen a la muerte de los niños, son mucho menos “vida-efectivas” de como que serían si se acompañaran de una estrategia más integral. En sus escritos, UNICEF continua señalando las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de salud reales que fomenta las evitan cuidadosamente. Esto situaría al UNICEF en una posición de bajo riesgo político.

Como con las estrategias de desarrollo, las intervenciones en salud nunca son políticamente neutrales: pueden promover independencia y autosuficiencia o pueden fomentar dependencia y pasividad. Pueden apoyar cualquier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden preparar el camino para un estado social equitativo o pueden sostener uno injusto y despótico. Los planificadores de la salud deben ser prudentes para formular y poner en práctica intervenciones que faciliten un cambio social progresista en vez de dificultarlo. La falta de intención o de capacidad del UNICEF para abarcar la dimensión política de las intervenciones sanitarias es, en gran parte, la responsable de los insuficientes y a menudo insostenibles resultados de sus diversas estrategias de supervivencia infantil.

Si hubieran recibido más apoyo de progresistas y menos interferencias de conservadores, y hubieran escuchado más a las organizaciones de base y movimientos populares por el cambio social, a lo mejor UNICEF y la OMS lo habrían hecho mucho mejor. Es una pena que no hayan resistido con más firmeza la presión de los gobiernos, elites ricas y empresas multinacionales.

Sin embargo, más limitativos aún que la APSS, los Programas de Ajuste Estructural (PAE) impuestos en los países del Sur por el FMI y el Banco Mundial deterioraron rápidamente la Atención Primaria de Salud. Los países que buscaban asistencia financiera fueron obligados bajo esta política a privatizar sus servicios de salud y exigir el pago de la atención a los pacientes. Esta ha sido la experiencia de diversos países de Africa y América Latina que pidieron ayuda a las instituciones de Bretton Woods.

Por fuera incluso del marco de los PAE, el Banco Mundial ha tratado de popularizar entre los países del Sur su política de atención a la salud (13). A pesar del uso de una fraseología seductora, esta política adopta también el modelo de privatización de la salud. El objetivo no es más aquellos países endeudados que buscan asistencia financiera, sino todos los países del Sur sin distinción.

Es claro que estas ideas y políticas han ganado rápidamente terreno en el Sur. El tema no es más el de la adecuación o la alternativa a la Atención Primaria de Salud. Lo que está en cuestión es el principio de que el gobierno está obligado a proveer atención a la salud de sus ciudadanos.

Es importante advertir que el impulso hacia la privatización de la salud es un resultado del ascenso de la ideología del neoliberalismo. Desde los años 80, se ha planteado un desafío ideológico fundamental al concepto del papel del gobierno en el desarrollo económico y social. La gama de problemas enfrentados por varias economías del planeta, tales como inflación, deuda pública y recesión, ha sido atribuida a la intervención del gobierno en los asuntos económicos y sociales. En lugar de la intervención estatal, los defensores del neoliberalismo postularon la privatización y el libre juego de las fuerzas del mercado.

A pesar de la diversidad geográfica de los países, los efectos de los PAE no han sido muy diferentes. Para la mayoría de los pobladores del Sur que han experimentado esta política, los PAE significan: sufrimiento y pobreza, iniquidad, aumento de la brecha entre pobres y ricos, aumento de la inaccesibilidad a los servicios sanitarios, empeoramiento de las condiciones de vida y de salud de grandes grupos poblacionales, siempre los más desposeídos.

Así, la declaración de principios sobre la salud que emergió de Alma Ata a través del concepto de APS se convirtió en otro espacio de confrontación ideológica, y tuvo expresiones concretas en los proceso de reformas sanitarias, en su mayoría neoliberales, que se desarrollaron y aún se desarrollan en los países del tercer mundo. Ante enormes obstáculos y desafíos, la APS sufrió numerosas interpretaciones y aplicaciones que respondieron a intereses ajenos a los verdaderas necesidades de salud de los pueblos. Su implementación donde ha sido posible, ha estado sesgada y retrasada por justificaciones macroeconómicas, políticas y de grupos de poder, como es el caso de los fuertes y conservadores colegios médicos, que responden a la ideología de los privilegiados que han marcado la historia con el hecho de no querer ceder sus privilegios.


Esa ha sido la historia, con honrosas excepciones como la de Cuba, de estos 25 años de confrontación ideológica en torno a la Atención Primaria de Salud: Un parto doloroso aún no concluido, de una criatura necesaria hoy más que nunca para la salud de nuestros pueblos.
Referencias Bibliográficas

  1. Actas de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata, Kazajstán, 1978.

  2. Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud patrocinada por la OMS y el UNICEF, párrafo 10.

  3. Navarro, V. A Critique of the Ideological and Political Position of the Brandt Report and the Alma Ata Declaration (Crítica de la Posición Ideológica y Política del Informe Brandt y la Declaración de Alma Ata). International Journal of Health Services. Vol. 14, No. 2 (1984): pp. 159-172.

  4. Scott B. Haldstead, Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren, eds. Good Health at Low Cost, Rockefeller Foundation, New York, 1985, pp. 42-43.

  5. Colectivo de autores. Elementos que definen la gestión del equipo básico de salud familiar cubano. Escuela Nacional de Salud Pública. MINSAP. Cuba, 2003.

  6. David Werner, «The Village Health Worker—Lackey or Liberator», pp. 5-10 y Health Care and Human Dignity: A Subjective Look at Community-based Rural Health Programs in Latin America, pp. 8-15. (Documentos de HealthWrights).

  7. W Farrant, Health Promotion and Community Health Movement: Experiences from the UK (artículo presentado en el Simposio Internacional sobre Estrategias de Participación Comunitaria y Liberación, Universidad de Biefeld, Alemania, junio 1989), p. 8. Citado en John J. Macdonald,Primary Health Care: Medicine in its Place (West Hartford, Connecticut: Kumarian Press, 1993), p. 84.

  8. UNICEF, Estado Mundial de la Infancia 1989.

  9. James P Grant, «A Child Survival and Development Revolution», Assignment Children: A Journal Concerned with Children, Women y Youth in Development, 61/62 (1983), p. 23.

  10. Ben Wisner, GOBI Versus PHC? Some Dangers of Selective Primary Health care, Social Science and Medicine, Vol. 26, nº 9, p. 963, 1988.

  11. Claudio Schuftan, The Child Survival Revolution: A Critique, Family Practice, Vol. 7, nº 4, 1990, p. 329.

  12. Kent, George. The Politics of Children's Survival (Las Políticas de Supervivencia Infantil). New York. Praeger. 1991.

  13. Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Inversión en Salud, p 93.

  14. Para la realización de este trabajo fue fundamental, además de la bibliografía referenciada, la lectura y análisis de los siguientes materiales:

  15. Macdonald, John. Primary Health Care: Medicine In Its Place (Atención Primaria de Salud: La Medicina en su Sitio). Universidad de Bristol, UK. 1993.

  16. Navarro, V. «A Critique of the Ideological and Political Position of the Brandt Report and the Alma Ata Declaration» (Crítica de la Posición Ideológica y Política del Informe Brandt y la Declaración de Alma Ata). International Journal of Health Services. Vol. 14, No. 2 (1984): pp. 159-172.

  17. Social Science and Medicine. «The Debate on Selective or Comprehensive Primary Health Care» (El Debate sobre la Atención Primaria de Salud Selectiva o Integral). Vol. 26, No. 9 (1988): p. 877-878.

  18. Halstead, SB, Walsh, Julia A y Warren, Kenneth S, eds. Good Health at Low Cost (Buena Salud a Bajo Coste). New York: The Rockefeller Foundation. 1985.

  19. Werner, David. The Life and Death of Primary Health Care, or The McDonaldization of Alma Ata (Vida y Muerte de la Atención Primaria de Salud, o la McDonaldización de Alma Ata). 1993. Disponible a través de HealthWrights, 964 Hamilton Ave, Palo Alto, CA 94301, USA.




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