AZƏrbaycan tibb universiteti Stomatologiya fakültəsinin 781B qrupu Kərəmli Günelin “Operativ cərrahlıq və topoqrafik anatomiya”




Yüklə 50.45 Kb.
tarix23.04.2016
ölçüsü50.45 Kb.
AZƏRBAYCAN TİBB UNİVERSİTETİ

Stomatologiya fakültəsinin

781B qrupu Kərəmli Günelin

Operativ cərrahlıq və topoqrafik anatomiya”



fənnindən

Ekstra- və intrakranial hematomaların differensial diaqnostikasının topoqrafo-anatomik əsaslandırılması”



mövzusu üzrə sərbəst işi

Plan:

1.Ekstrakranial hematomalar.

2.Intrakranial hematomalar.

3.Epidural hematomalar zamani əməliyyatın texnikası.

4.Subdural hematomalar zamanı əməliyyatın texnikası.

5.Beyinin daxili hematomalar zamanı əməliyyatın texnikası.

6.Hematomaların cərrahi müalicəsinin icrası zamanı buraxıla biləcək səhvlər, onun gedişində və əməliyyatdan sonrakı dövrdə baş verən ağırlaşmalar.

Baş bədənin boyun üzərində ən vacib hissəsidir və özünün anatomo-fizioloji xüsusiyyətlərinə görə əvəzedilməz əhəmiyyət kəsb edir.Baş nahiyəsində əsas hissiyat orqanları ilə bərabər, bütün sinir sisteminin ali idarəedici mərkəzi-baş beyin,hərəkət və müvazinəti tənzimləyən beyincik yerləşir.Baş beyinin və beyinciyin, xüsusi quruluşa malik və təkamül baxımından mükəmməl inkişaf etmiş,sümük futulyarda-kəllə qutusu daxilində yerləşməsi onların xarici təsirlərə məruz qalmalarının və bədənin müxtəlif vəziyyətlərində yerdəyişmələrinin qarşısını alır.Bunlar nazik,yastı,lakin,bununla belə çox möhkəm kəllə tağı sümüklərindən ibarət yüngül kəllə qutusunun olması və güclü kəllə əsasının mövcudluğu ilə əlaqədardır.Kəllənin daxili konfiqurasiyası(kəllədaxili çuxurlar), başbeyinin sərt qişası atmalarını-baş beyini iki yarımkürəyə bölən beyin orağının,həmçinin,beyinciyi beyin yarımkürələrindən ayıran sərt qişanın enli səfhəsinin mövcudluğu baş beyinin kəllə qutusunda vəziyyətinin sabitliyini təmin edir.Baş beyinin kəllə qutusunun daxilində sabit halda təsbit edilməsində onu nazik qat şəklində hər tərəfdən örtən beyin-onurğa beyni mayesi də böyük rol oynayır.

Kəllə hər tərəfdən əzələlərlə örtülüdür.Bu əzələlələrdən kəllə tağı mərkəzinə doğru vətərli atmalar gedir ki, bunlar da birləşərək,kəllə qapağını örtən aponevrotik şlem əmələ gətirirlər.Aponevrotik şlem (papaq) kəllə tağı sümüklərinin sümüküstlüyü ilə yumşaq toxuma qatı,dəri ilə isə şaquli istiqamətdə yerləşən fibroz atmalar vasitəsi ilə əlaqədə olur.

Kəllə tağı sümüklərinin sümüküstlüyü onlara yalnız sümük tikişləri xətti boyunca birləşirlər və onların səthindən kövşək birləşdirici toxuma qatı ilə ayrılırlar.

Yuxarıda qeyd olunlarla əlaqədar,kəllə tağı nahiyəsində təbəqələr arasında aşağıdakı toxuma boşluqları ayırd edilir:

1.Dərialtı toxuma sahəsi

2.Aponevrozaltı toxuma sahəsi

3.Sümüküstlüyüaltı toxuma sahəsi

Kəllə tağını təşkil edən sümüklərin xarici və daxili səfhələri arasında yerləşən süngəri maddə qatındakəllədaxili və kəlləxarici venoz sistemləri birləşdirən diploetik venaların olması burada baş verən irinli-iltihablı proseslər zamanı infeksiyanın hematogen yolla kəllə daxilinə keçməsinə səbəb olur.

Kəllə qutusu sümüklərinin və örtük toxumasının qeyd olunan topoqrafo-anatomik xüsusiyyətlərininkliniki cərrahlıq təcrübəsində böyük əhəmiyyəti vardır.

Kəllənin baş hissəsində törəyən irinli proseslər və hematomalar dərialtı piy qatında,aponevrozaltı və sümüküstlüyüaltı toxuma boşluqlarında yerləşə bilərlər.Lakin,bu patoloji proseslər topoqrafo-anatomik cəhətdən yerləşdiyi toxuma boşluğunun hüdudları daxilində əmələ gətirdiyi şişkinliklərin formasına və yayılma sahəsinə görə bir-birindən fərqlənir.Belə ki,dərialtı piy qatında yaranan hematoma lokal,aponevrozaltı boşluqda baş verən hematoma total olaraq,qaş arasında(qlabelladan) yuxarı boyunardı xəttə qədər,sümüküstlüyüaltı hematoma isə bir sümüyün hüdudları daxilində (sümük tikişləri səviyyəsinə qədər) yerləşmiş olur.

Sərt qişanın orta arteriyası və onun şaxələrinin zədələnməsi zaman əmələ gələn ekstra və yaxud epidural hematomalar zamanı kəllə tağı sümükləri ilə beyinin sərt qişası arasında toplanmış qan kütləsi sərt qişanı tağın sümüklərindən ayırır və baş beyinin sixilmasına səbəb olur.Hematoma sərt qişanın orta arteriyasının əsas kötüyünün və ya onun ön şaxəsinin zədələnməsi nəticəsində baş vermiş olduqda zədələnmiş nahiyənin əks tərəfində beyinin sıxılması nəticəsində əvvəlcə üz,sonra isə yuxarı ətraf əzələlələrinin səyirməsi baş verir.Bu zaman aşağı ətraf əzələləri bu prosesə ya cəlb olunmur,ya da zəif cəlb olunur.Bütün bunlarla yanaşı hərəki afaziya da baş verir.

Gicgah nahiyəsində baş verən zədələnmə zamanı sümüyün hər iki səfhəsi sındıqda,axan qan həm sümüklə sümüküstlüyü,həm də sümüklə beyinin sərt qişası arasına toplana bilər. belə hematomalar iki kameralı olur.

Epidural hematomalarınyayılma hüdudları beyinin sərt qişasının sümüklərlə birləşdiyi yerlərdən asılıdır.Belə ki, sərt qişa sümük tikişləri və arterial damarların şırımları ilə daha möhkəm birləşmişdir.Ona görə də,bu yaş qruplarına aid olan xəstələrdə baş verən hematomalar məhdud xarakter daşıyır.

Zədələr zamanı qan kəllə sümükləri ilə beyinin sərt qişası arasında (ekstra-yaxud epidural), sərt qişa ilə hörümçək torunabənzər qişa arasında (subdural), hörümçək torunabənzər qişa ilə yumuşaq qişa arasında (subaraxnoidal) və beyin maddəsi daxilində (beyindaxili) toplanaraq kəllə daxili hematomalar əmələ gətirə bilər.

Topoqrafo- anatomik əlamətlərə və beyin sıxılması nəticəsində əmələ gələn nevraloji simptomlara əsaslanaraq, kəllədaxili hematomaların aşağıdakı növləri ayrıd edilir.



  1. Ekstradual hematomalar əsasən kəllədaxili venoz damarların, nadir hallarda isə beyinin sərt qişasının orta arteriyasının zədələnməsi zamanı qanın sərt qişa ilə kəllə sümükləri arasında toplanması nəticəsində əmələ gəlir. Bir qayda olaraq, ekstradual hematomalar böyük ölçüyə malik olmur vəbaş beyini nadir hallarda sıxırlar. Sərt qişanın orta arteriyasının zədələnməsində isə beyinin sıxılmasına həmişə rast gəlinir.

Ekstradual hematoma zamanı punksiya ilə götürülmüş onurğa beyini mayesində qan əlamətləri olmur.

  1. Subdural hemotomalarda qanaxma zamanı qan sərt qişa ilə hörümçək toruna bənzər qişa arasında toplanır. Belə hallarda hematoma çox inkişaf edir və onurğa beyni kanalının punksiyası zamanı likvorda qan əlamətləri müşahidə olunur.

  2. Subraxnoidal hematomalar, yuxarıda qeyd olunanlara nisbətən, daha təhlükəlidir. Bu zaman qansızma, subdural hematomaya nisbətən daha güclü xarakter daşımasına baxmayaraq, beyinin sıxılması simptomları birqədər gec inkişaf edir. Subaraxkoidal hematoma digərlərindən onurğa beyni kanalının punksiyası zamanı mayenin tərkibində qan elementlərinin olması ilə deferensasiya olunur.

  3. Beyindaxili hematomalar adətən beyinin səthi və dərin qatlarında güclü əzilmələr nahiyyəsində əmələ gəlir və beyinin məhdut xarakterli hemiplegiya simptomları ilə təzahür edir. Beyindaxili hematomaların bu növü hemorragik insultlar zamanı baş verən spontan beyindaxili hematomalardan özünün süst klinik gedişə və əlverişli praqnoza malik olması ilə fərqlənir.

Göstərişlər: baş beyinin sıxılması simptomları ilə müşayət olunan kəllə daxili qansızmalar.

Əməliyyatın məqsədi: beyinin sixilmasına səbəb olan homotoma və hibromaların xaric edilməsi və qanaxmanın dayandırılması.

Xəstənin vəziyyəti: hematoma və ya hibromanın lokalizasiyasından asılı olaraq xəstə masa üzərində yanı və ya arxası üstə uzadılır.

Ağrısızlaşdırma. yerli anesteziya:

Operativ yol. Operativ yolun seçilməsi xəstənin vəziyyətindən, sümüklərin zədələnmə xarakterindən, hematomaların lokalizasiyasından və qanaxmanın dayandırılması imkanlarından asılıdır. Bu zaman trefinasiya rezeksiyon və sümük-plastik trepanasiya icra oluna bilər. Bütün hallarda sümük plastik terepanasiyaya üstünlük verilir. Ona görə ki, operativ yol cərrahın sərbəst işləməsi, epidural və subdoral boşluqların geniş yoxlanılması, beyin qişalarının cox ciddi müayinəsi, həmçinin qanaxmanın nəzarət olunan yolla saxlanılması üçün əlverişli şərait yaradır. Bütün bunlarla yanaşı sümük-plastik terapanasiya sümük diliminin aşağı gicgah ucunun və dekompressiya məqsədi ilə gicgah sümüyünün pullu hissısinin gicgahaltı çuxurda qismən rezeksiya olunması üçün imkan yaradır.

Baş beyinin artan və ya güclü ödemləri zamanı dekompressiya yaranı tikməmişdən əvvəl sümük dilimin birbaşa kənarlaşdırılmasına şərait yaradır. Çox vaxt kəllənin trepanasiyası aparılacağı nahiyədə potologiyanın lokalizasiyasından asılı olaraq icra olunur. Mişarlanması planlaşdırılmış sümük səfhəsindən keçən boylama sınıqlar və yakəllə tağı sümüklərinin köhnə deffektləri sümük-plastik trepanasiyaların icrasına əks göstəriş sayılmır.

Kəllə tağı sümüklərinin kəllədaxili hematomalarla müşayət olunan çoxsaylı qəlpəli sınıqları zamanı, həmçinin sümük-plastik trepenasiyani icra etmək imkanı olmadığı halda rezeksiyon trepenasiya aparılır. Bəzi hallarda maye halında olan qişalararası və beyindaxili hematomaları kiçik trepanasiyon dəliklərdən istifadə etməklə kənarlaşdırmaq tövsiyə oıunur. Lakin, maye və laxtalanmamış qan kütlələrindən təşkil olunmuş hematomalar zamanı bu üsulun icrası əks göstərişdir. Trefenasiyan dəliklər vasitəsiylə yayılmış hematomaların kənarlaşdırılması da mümkün olmadığı üçün bu operativ yoləks göstərişsayılır.


  1. Epidural hematomalar zamanı əməliyyatın texnikası

Trepenasiya icra edildikdən sonra aspiratorun, tənzif parçalarının və ya qaşıqların köməyi ilə maye və laxtalanmış qan kənarlaşdırılır. Hematomanın beyinin sərt qişasına təsbit olunmuş formaları zamanı əvvəlcə onun 2%-li novakain məhlulu ilə ağrısızlaşdırılması və yalnız ondan sonra laxtalanmış qan kütləsinin iti qaşıq vasitəsiylə kənar edilməsi tövsiyə olunur. Sonra qanaxma mənbəyi axtarılır, müəyyənləşdirilir və nəzarət altında bağlanılır. Trepanasion dəlik zədələnmənin xarakterindən asılı olaraq bərpa edilir.

Çox vaxt beyinin sərt qişasının orta arteriyasının şaxələri zədələnməyə məruz qalır. Hansı şaxənin zədələnməsindən asılı olmayaraq, zədələnmə nahiyyəsindən aşağıda həmin damar barmaqlarla sıxıldıqdan sonra onun hər iki ucu möhkəm ipək sapın köməyi ilə liqatura qoyularaq bağlanılır. Bu cür qanaxmanın dayandırılması üçün elektrokoaqulasiyadan da istifadə olunur.

Beyinin sərt qişasının orta arteriyasının əsas kötüyünün zədələnməsi zamanı trepansion dəlik kəllə əsası istiqamətində o vaxta qədər genişləndirilir ki, zədələnmiş hissədən aşağıda arteriya liqaturaya alınıb, bağlanıla bilsin.

Beyinin sərt qişasının orta arteriyası sümük kanalı daxilində zədələndikdə qanaxma steril mum, elektrokoaqulyator və ya sümük kanalının steril pambıqla hazırlanmış xüsusi fitillərlə tamponadası vasitəsi ilə dayandırılır. Bu zaman xüsusi sümük dişləyicilərinin köməyi ilə kanalın divarını açmaq və arteriyanı kəllənin əsas səviyyəsində bağlamaq daha məqsədə uyğundur.

venoz damarın zədələnməsi, bu zaman onun turombla tutulması nəticəsində qanaxma mənbəyini axtarmaq çox vaxt nəticə vermir. Buna baxmayaraq, davam edən qanaxmanı saxlamaq məqsədi ilə fizioloji məhlulla isladılmış tənzif tamponlardan istifadə edilir və ya damar bağlanılır. Bəzən baş verən diffuz venoz qanaxmalar zamanı qanaxmanın saxlanılması 3% –li hidrogen peroksid məhlulu ilə isladılmış tənzif parçaları ilə tamponada edilməklə və ya beyinin sərt qişasının sümüküstlüyünə və ya apanevroza tikilməsi ilə həyata keçirilir.

Epidural hematomaların çox vaxt parasagital müstəvi üzrə əməliyyat sahəsindən kənarda yerləşmiş paxion qranulyasiyasının zədələnməsi nəticəsində baş vermələri, bu zaman əvvəlcə trepanasiyon dəlikgenişləndirilir, sonra qanaxma verən səth hemostatik süngər səfhə vasitəsilə örtülür və yaş tənzif parçaları ilə sıxılır.

Qanaxma saxlandıqdan sonra yaranı bərpa etməmişdən əvvəl subdural hematomanın olmamasına əmin olmaq üçün beyinin sərt qişası 1 sm uzunluğunda kəsilir, subdural boşluq yoxlanılır və yalnız ondan sonra yara tamlığı bərpa olunur.


  1. Subdural hematomalar zamanı əməliyyatın texnikası

Operativ yolepudural hematomalarda olduğu kimiicra olunur.Lakin, trepanasion dəlik sərt qişanın sağlam toxumları səviyyəsinə qədər böyüdülür. Subdural hematomalar zamanı göyərmiş və zəif pulsasiya edən gərginləşmiş sərt qişa kisəsi yaradılmış trepanasion dəliyə çıxır. Sərt qişa xaçabənzər və ya nalvariformada kəsilir. Hematomanın maye hissəsi aspirator vasitəsi ilə sorulur, laxtalanmış hissəsi isə tənzif parçaları, beyin kürəkləri və isti fizioloji məhlul şırnağı ilə kənar edilir.

Hematomanın müəyyən hissəsinin beyin əsasına yayılması zamanı qişalararası boşluğa nazik xlor vinil borucuğu yeridilir və onun köməyi ilə həmin nahiyəyə porsiyalarla isti fizioloji məhlul və ya 3%-li hidrogen-peroksid məhlulu yeridilməsi yolu iləhematoma kənar edilir. Subdural hematomalar zamanı çox vaxt qanaxma mənbəyini müəyyən etmək mümkün olmur.

Subdural hematoma diffuz venoz qanaxma nəticəsində baş vermiş olduqda qanaxma qan axan səthə 3%-li hidrogen-peroksid məhlulu ilə isladılmış tamponların sıxılması ilə isti fizoloji məhlul şırnağı ilə yumaq və ya xırdalanmış hemostatik süngər səfhələrdən istifadə etməklə saxlanılır.


  1. Beyinin daxili hematomaları zamanı əməliyyatın texnikası

Cərrahi müdaxilə- trefinasion dəliyin açılması və hematomanın lokalizasiyasını müəyyənləşdirmək məqsədi ilə beyinin sınaq punksyası ilə başlanır. Diaqnoz dəqiq olduğu hallarda hematoma üzərində dərhal trepenasiya icra olunur. Beyinin sərt qişası açıldıqdan sonra beyin səthi diqqətlə müayinə edilir. Beyinin yumuşaq qişasıkoaqulyasiya edilir və beyin maddəsi hematomanın proeksyasına uyğun olaraq, xüsusi kanyula ilə punksya olunur. Kanyulanın 5-6 sm uzunluqda beyin maddəsinə yeridilməsi eyni vaxtda şprisin porşenində geriyə çəkilir. Funksiya nəticəsində hətta çox cüzi miqdardabelə tünd rəngli qan kütləsinin olması beyindaxili hematomanın diaqnozunu dəqiqləşdirir.

Əməliyyatın sonrakı mərhələsində beyin maddəsinin kəsilməsi və qanın laxtalanmış kütləsinin kənar edilməsi beyin qabığında yerləşən damarların və qırışların gedişinə uyğun olaraq həyata keçirilir.

Beyindaxili hemotomanın boşluğu açıldıqdan sonra onun möhtəviyyatı isti fizioloji məhlul vasitəsilə yuyulur və aspirator vasitəsi ilə sorulur. Bundan sonra hematomanın boşluğu yenidən isti fizioloji məhlulla yuyulur. Hemotomanin divarındaki xırda damarlardan axan qan 3%-li hidrogen-peroksid məhlulu ilə isladılmış pambıq parçasıyla saxlanılır. Bu üsul effekt vermədiyi halda, qan axan səthə hemotomik süngər səhfə qoyulur. Əməliyyat beyinin sərt qişasının, sümüküstlüyünün, əzələnin, apanevrozun və dərinin tikilməsi ilə sona çatdırılır. Bəzən hematoma boşluğunda qan kütləsinin yenidən toplanmasının qarşısını almaq məqsədi ilə boşluqda 0.8-1 sm diametrində dərinləşdirici boru saxlanılır (bu zaman borunun ucu hematoma boşluğunun dibindən 1.5-2 sm yuxarıda olmalıdır), onun digər ucu trepanasion dəlikdən xaricə çıxarılır, dəri kənarına təsbit edilir və onun səviyyəsində kəsilir. Borunun bu cür təsbit olunmasıonun yerdəyişməsinin qarşısın alır və ətraf toxumaların zədələnməsinə şərait yaratmır. 48-saat ərzində təkrar qanaxma əlamətləri nəzərə çarpmadığı və dərinləşdirici borudan hemorragik maye xaric olmadığı halda boru xaric edilir. Əks təqdirdə borunun saxlanılması 1-2 gün uzadılır və sonra kənarlaşdırılır.

Hematomaların cərrahi müalicəsinin icrası zamanı buraxıla biləcək səhvlər, onun gedişində və əməliyyatdan sonrakı dövrdə baş verən ağırlaşmalar



I. Buraxıla biləcək səhvlər:

1.hematomanın tam kənar edilməsi;



  1. hematoma boşluğu toxumalarının natamam hemostazı;

  2. geniş yayılma zonasına malik kəllədaxili hematomalar zamanı qan kütləsinin trefinasiyon dəlikdən kənar edilməsi

  3. epi-və subdural boşluqların, qişaların və beyin maddəsinin geniş yoxlanılması üçün tələb olunan sümük-plastik trepanasiya əvəzinə rezeksiyon trepenasiyanın icra olunması;

  4. aydın nəzərə çarpan və ya artmaqda davam edən beyin ödəmləri zamanı icra edilən sümük- plastik trepanasiyanın dekompressiyon trepanasiyaya çevrilməməsi;

  5. epidural hematomalar zamanı subdural hematomanın olmadığına əmin olmadan cərrahi yaranın qapadılması

  6. lazım olmadığı halda qişaların iri damarlarının bağlanılması (bu zaman qişaların qidalanmasının pozulması nəticəsində likvorun sorulması çətinləşir)

  7. qişaların böyük damarlarından qanaxmanı saxlamaq məqsədilə elektrokoaqulyasiyadan istifadə edilməsi (bu, qan təzyiqinin düşməsinə səbəb ola bilər);

  8. beyin əsasına yayılmış subdural hematomaları kənar edərkən isti fizioloji məhlulun güclü şırnağından istifadə olunması və ya böyük miqdarda 3%-li hidrogen-peroksid məhlulunun sərt qişa altına yeridilməsi;

  9. subdural hematomaların kənar edilməsi zamanı beyin maddəsinin ciddi müəyyən edilməməsi, beyindaxili və subdural hematomanın müştərək formasının müəyyənləşdirilməsi;

  10. beyindaxili hematomalar zamanı beyin maddəsinin kəsilməsi və qan laxtalarının yuyulması vaxtı damar və qırışların gedişlərinin nəzərə alınmaması;

II. Əməliyyat zamanı baş verə biləcək fəsadlar:

  1. hematomanın sıxıcı təsirinin kəskin artması;

  2. kəllədaxili hematomazamanı beyinin yumuşaq qişasının və beyin qabığının hematomanın proeksiyasına uyğun kəsilməməsi

  3. epidural hematomanın trepanasion dəlikdən ehtiyatsız kənar edilməsi nəticəsində damarların və paxion qranulyasiyalarının əlavə olaraq zədələnməsi;

  4. zədələnmiş damarların tikilməsi və bağlanılması zamanı iynənin ucu ilə digər damarların zədələnməsi;

III.Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar:

  1. Hematomanın residivləşməsi;

  2. Hematomanın kənar edilməsi zamanı beyinin sərt qişasının müəyyən hissəsinin sümükdən ayrılması nəticəsində diploetik venaların zədələnməsi ilə əməliyyatdan sonrakı epidural hematomanın əmələ qəlməsi;

  3. Beyin ödemi;

  4. Arterial hiper- və ya hipotoniya;

  5. Tənəffüs ritminin kəskin pozğunlukları və ya tənəffüsün dayanması;

  6. Koma qabağı halın və koma vəziyyətinin əmələ gəlməsi;

  7. Hipertermiya;

  8. Qıcolma tutmalarının baş verməsi;

  9. Psixomotor oyanma;

  10. Infeksiyon ağırlaşmalar (meningit, meninqoensefalit, hematomanın irinləməsi, pinevmaniya, tromboflebit);

  11. Sonrakı araxnoidit

  12. Astenik sindromun baş verməsi;

  13. Hemiparez;

  14. Güclü baş ağrıları;

  15. Ürək-damar və böyrək çatışmazlıqları;

  16. “Trepanasion sindromun” baş verməsi;


Ədəbiyyat:

 1.“Baş və boyunda cərrahi əməliyyatların topoqrafo-anatomik əsasları”: dərslik/ L.A.Məmmədov,L.M.Hüseynov,S.N.Yaqubov, C.İ.Aliyev, C.A.Cəbrayılov, İ.A. Tahirov, H.Ə.Əkbərov.-Bakı,1997.səh.1-4,46,124-130.


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azrefs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə