Anlage 3 Objektbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien




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TRGS 519 Anlage 1.3 (Ausgabe: März 2014) Seite von

Anlage 1.3
Objektbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien

(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519)



(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)



An die

Arbeitsschutzbehörde

     


Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, E-Mail)

     




1. Anschrift der Arbeitsstätte:      
2. Art/Bezeichnung und Menge (kg/m³/m²) des asbesthaltigen Materials

     
3. Durchzuführende Tätigkeit


 Abbruch/Entfernen von festgebundenen Asbestprodukten

 Abbruch/Sanierung von schwach gebundenen Asbestprodukten

 Entfernen  Beschichten  Räumliche Trennung

 Instandhaltung (wenn Schutzmaßnahmen nach Nummer 14 erforderlich)

 Sonstige Tätigkeiten:      
4. Name des/der Sachkundigen vor Ort (Aufsichtsführender):      
5. Anzahl der Beschäftigten mit Asbest:      
6. Beginn der Tätigkeit:       Dauer:       Tage/Wo      
7. Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
 Gefährdungsbeurteilung/Arbeitsplan nach Anlage 1.4 TRGS 519 ist beigefügt

 Betriebsanweisung ist beigefügt

 Ergänzende Angaben gemäß Anlage 1.5 TRGS 519 bei AS-Arbeiten an schwach gebundenen Produkten sind beigefügt (gilt nicht für Tätigkeiten geringen Umfangs nach Nummer 14.4)
8. Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
 Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt

 Beseitigung (Deponierung) erfolgt durch ausführende Firma auf folgender

für Asbest zugelassener Deponie:      

 Andere Art der Abfallbeseitigung:      


9. Kopien der Anzeige abgegeben an
 Träger der gesetzlichen Unfallversicherung       am      

 die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat

           

(Ort, Datum) (Verantwortlicher Betriebsleiter)



- Ausschuss für Gefahrstoffe - AGS-Geschäftsführung - BAuA - www.baua.de/ags -


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