Anexo 6 autorizacion salida educativa/ salida de representación institucional




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ANEXO 6
AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
DIPREGEP - REGIÓN 6
Por la presente autorizamos a nuestro hijo/a ............................................................................................................................

DNI N°………..................., domiciliado en la calle ..................................……………………………………………………………

de la localidad de ………………………...................., T.E. ……………………………………………………………………………

que concurre al Establecimiento Educativo Alfonsina Storni del distrito San Fernando a participar de la Salida Educativa/Salida de Representación Institucional, a realizarse en la localidad de ………………… el/los …….. días del mes ……………. de……… del presente ciclo lectivo

Dejamos constancia de que hemos sido informados de las características particulares de dicha salida, como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizarán dichas actividades.

Autorizamos a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.

Autorizamos, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso

Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.


DETALLE Y DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES CON NIVELES DE RIESGO CONSIDERABLE O INUSUAL SI LAS HUBIERE

Autorizamos la realización de las actividades antes detalladas

Lugar y fecha:



Firma del padre

DNI

Aclaración




Firma de la madre

DNI

Aclaración




Firma del representante legal o tutor

DNI

Aclaración



Consignar varios teléfonos por urgencias:


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANEXO 7
PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL
DIPREGEP - REGIÓN 6

Fecha ....... /....... /.......

Apellido y Nombres del Alumno...............................................................................................................................................

Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

................................................................................................................................................................................................

Dirección ........................................................................................... Teléfono:……………………………………………………

Lugar a Viajar...............................................................................................................................................................................

1. ¿Es alérgico? si no (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: ¿a qué?.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)

a) Procesos Inflamatorios (___)

b) Fracturas o esguinces (___)

c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)

d) Otras: ...................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

3. ¿Está tomando alguna medicación? si no (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: ¿cuál? ...................... ...............................

4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo:...........................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

5. ¿Tiene Obra Social? si no (tachar lo que no corresponda)


En caso de respuesta positiva deberá acompañar la presente planilla con carnet o copia de carnet.

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija .......................................................................... en........................................ a los.............días del mes de...........................del año ...................., autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos.



La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba



Firma del padre

DNI

Aclaración




Firma de la madre

DNI

Aclaración




Firma del representante legal o tutor

DNI

Aclaración





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