AnatomíA / bronquios




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ANATOMÍA / BRONQUIOS

By Cotilla – Rodrigo de nuevo !!!

lunes 19 agosto 2002

(Gente: vean la nomenclatura atrás)


Los pulmones crepitan al reventarse los acinos. Los pulmones cuando no respiran en el recién nacido, se los mete al agua y se hunde (porque no ha respirado), en cambio el que ha respirado flota. Esa es una prueba que se hace y se llama docimasia hidrostática, importante en medicina legal.

A nivel del hilio pulmonar hay elementos que se ramifican dentro del pulmón y uno de ellos es el bronquio principal.

Recordar que la tráquea se divide a la altura de T5 y se divide en dos bronquios (principal derecho e izquierdo).

El derecho sigue la dirección de la tráquea, es mas corto y grueso , en cambio el izquierdo es más oblicuo, largo delgado y tiende a la horizontal.

El bronquio principal penetra el pulmón y se ramifica constituyendo el árbol bronquial, lo mismo ocurre con las venas y arterias. (venas vienen uniéndose desde el fin del árbol bronquial). Entonces la parénquima o estroma del pulmón ( su tejido) está formado por tejido conectivo laxo entre los que se encuentras los antes mencionados que se ramifican.

1° La distribución del bronquio en el lado derecho:

Se divide en tres bronquios : uno para cada lobo. Llamados bronquios secundarios (son bronquios lobares) ,Hay tres bronquios lobares : uno superior, medio e inferior. ahora estos B.2rios

En el izquierdo hay sólo dos B2rios o lobares: el superior e inferior.

Ahora, ¿por qué creen que en uno hay dos y en el otro tres? Evidente, por estar dividido el derecho por la oblicua y horizontal y el izq sólo por la oblicua.

2° Cada uno de los B.lobares o 2rios se divide en bronquios que se dirigen a determinadas zonas del lobo para formar segmentos broncopulmonares (significa que el bronquio va a ventilar una determinada zona del lobo y esa zona es llamada segmento broncopulmonar) A esta zona tb llega la distribución de la arteria pulmonar que se divide en arterias lobares y éstas en segmentarias y siguen la distribución del bronquio, por eso se le llaman “fieles”. Las venas son perisegmentarias puesto que se disponen separando el tejido junto con el tejido conectivo. (Característica anatómica importante en cirugía xq el cirujano no va a seguir el tejido celular laxo q separa los segmentos xq es muy poco, sino q a las venas)

Cuando había un pulmón dañado se realizaba una Neumonectomía, después se extirpaba un lobo : Lobectomía y hoy cuando es sólo una zona se hace una Segmentectomía.
Segmentos:

DERECHO: 10 IZQUIERDO :9 ó 10



Derecho: El bronquio lobar superior se va a dividir en 3 segmentos.

Tiene números como nombres (del 1 al 10)



Bronquio lobar superior en 3:

I => Apical, II=> Posterior III=> Anterior

Bronquio Lobar medio en 2:

IV => Lateral V => Medial

Bronquio Lobar Inferior en 5:

VI => Apical VII=> Basal medial

VIII=> Basal anterior IX => Basal lateral

X => Basal Posterior.

Bronquio principal es el 1°, el B segmentario es el 3 y el bronquio que viene podría llamarse subgementario y así sucesivamente pero no es necesario porque lo que importa es que el bronquio va disminuyendo de diámetro hasta el cartílago desaparece y sólo queda una pared muscular, en ese momento se comienza a llamar bronquiolo (tiene 1mm de diámetro)

El bronquiolo sigue ramificándose varias veces hasta llegar a un bronquiolo terminal (es un poco más delgado)

La próxima ramificación es un bronquiolo respiratorio porque en sus paredes comienzan a observarse dilataciones llamadas alveolos y es en este punto donde comienza a realizarse la hematosis (intercambio gaseoso).

El bronquiolo respiratorio está rodeado de un plexo capilar donde el aire del alveolo va a pasar a la pared del alveolo y la del capilar hasta la sangre y de vuelta pasa an anhídrico carbónico.

Entonces : el bronquiolo que tiene alveolos : bronquiolo respiratorio.

El B resp (diámetro de ½ mm) se sigue ramificando dando 3 generaciones en forma tricotómica donde los alveolos siguen aumentando hasta que el B resp de 3° orden da origen a conductos alveolares (tienen más alveolos) y son de 2 a 5 generaciones . Su última generación da los sacos alveolares q son la parte distal del árbol bronquial.

¿Dónde comienza a producirse la hematosis?

En los B resp de 1° orden. Aparecen los alveolos.

Si se suma la superficie de los alveolos se logra una cacha de tenis 70-80 metros cuadrados,

El número de generaciones , al inyectarse un elemento para hacer un molde es de mucho más de 30, algunas veces hay 23 como en los apicales .

La ramificación de un bronquiolo respiratorio de primer orden (la ramificación distal) acompañada de todos los elementos constituye un hacino o lóbulo primario (eran las superficies poligonales q se veían y eran las ramificaciones de un bronquiolo terminal)

La ramificación de un B. Resp de 1° orden constituye un lóbulo primario.

La superficie poligonal que se ve en el lab es la ramificación de un bronquiolo terminal.

Dentro de un lóbulo secundario hay montones de lóbulos primarios. (el lobulillo pulmonar ahora se llama lóbulo secundario y éste último está constituido por porciones más pequeñas llamadas lóbulo primario o acino pulmonar)

El bronquiolo se remifica 5 - 6 veces , llega a bronquiolo terminal y éste origina el bronquiolo respiratorio.

Desde el bronquiolo respiratorio de primero orden hay 3 generaciones más de 2 a 5 (porque algunos segmentos q son pequeños y no hay una buena ventilación porque no hay buen numero de generaciones como en el apical del l.anterior, el basal medial o en la zona q está la impresión cardiaca (ver esquema del gardner)

El bronquio principal derecho origina el bronquio lobar superior, bronquio lobar medio y bronquio lobar inferior .

El B. Lobar Sup origina el apical I, medio II y anterior III.

EL B. Lobar Medio : al lateral IV y al medial V.

EL B lobar Inferior : la apical VI, basal medial VII, basal anterior VIII, basal lateral IX y basal posterior X ( todo esto es en el derecho).

IZQUIERDO


El bronquio lobar superior origina 2 bronqios antes de dar los segmentos : una división superior y otra inferior.

La división superior originará el ápico-posterior (porque el I y II nacen de tronco común, están fusionados )

El III es el anterior y la división inferior del bronquio lobar superior va a dar origen a los lingulares , es por eso que a esta división le llaman división bronquio lingular porque originará el lingular superior IV y el inferior V (son homólogos del IV y V del lado derecho) Tiene forma alargada.

De repente se van a encontrar con una división del I y II pero en la práctica no es así , en el 50% nacen en forma separada el apical posterior y anterior.

EL lobo inferior da origen a los mismos segmentos que el derecho , menos el basal medial que aquí no está. Está el apical VI (se va al ápex del l.inferior) , el basal anterior medial VII o para Hofer es basal medial solamente (nace junto con el b.anterior) nacen de un tronco común , el tronco basal anteromedial y origina el basal anterior VIII y al basal medial VII. Basal lateral IX y B.posterior X.

Esta distribución permite una ventilación de áreas determinadas. Son independientes los lobos.


DERECHO


I apical

II posterior

III anterior

IV lateral (ubicado en la cara costal, o sea , mas lateral)

V medial (mas hacia medial)

VI apical

VII basal medial (se ve por la cara medial)

VIII basal anterior

IX basal lateral

X basal posterior

Algunos consideran como uno solo al I y II y como otro segmento al VII y VIII.

IZQUIERDO


I II ápicoposterior o (apical y posterior)

III anterior

IV lingular superior

V lingular Inferior

VI apical lobo inferior

VII basal medial

VIII basal anterior

IX basal lateral

X basal posterior

Aquí tb consideran como junto al VII Y VIII a veces.


Los bronquios se pueden observar en una broncografía para ver claramente la distribuciónde los bronquios y se hace con un ½ de contraste mediante una sonda , la que se desvía a la pinta de cada “matasano” para ver el bronquio que quiera ah! Y no se les vaya a ocurrir a los wevoncitos hacerlo en los dos pulmones de una porque ahí si que la cagan.....too dangerous. (reacción vagal : toser)

Las zonas densas que pudieran verse en una radiografía son producto de una tuberculosis o de un tumor.



Arteriografía pulmonar : Lo mismo, se mete una sonda por la vena cefálica, luego la axilar, la subclavia y al atrio y ventrículo derecho y al tronco pulmonar.

La misma cosa otra vez: distribución bronquial

Bronquio primario origina los bronquios lobares, éste lobar o secundario origina los terciarios q son segmentarios y se siguen ramificando hasta llegar al bronquiolo terminal el cual aún no tiene alveolos, y éste se dividiendo origen a los bronquíolos respiratorios de primer orden , segundo , etc y van a adquirir cada vez más alveolos hasta llegar a los conductos alveolares los que terminan en los sacos alveolares.

Todo envuelto en maraña de plexos . La arteria pulmonar llega y se capilariza alrededor de los alveolos y origina los capilares venosos y de ahí las vénulas interlobulares , luego venas segmentarias, ( inter o perisegmentarias) venas lobares.

Los plexos comienzan a formarse en los bronquíolos respiratorios de 1°, 2° y 3° orden hasta llegar a conductos y sacos alveolares.

La arteria bronquial es la nutricia del pulmón. Llega hasta los bronquíolos respiratorios y se capilariza .Generalmente no se ven venas bronquiales pequeñas porque al capilarizarse las arterias bronquiales a nivel de los bronquíolos respiratorios la sangre venosa va a derivar a las venas pulmonares salvo en los bronquios más gruesos. Qué significa? Que la sangre llevada por las venas pulmonares no es 100% pura , porque las venas bronquiales desembocan en las venas pulmonares (algunas).Importante

Arterias globulares ( o globulillares?) se ramifican en un plexo q rodea los alveolos y devuelve la sangre por pequeñas vénulas que va a formar las venas interlobulares que se van uniendo para formar las venas pulmonares.

Entonces, arterias bronquiales son nutricias , aportan el oxígeno al árbol bronquial y las más periféricas derivan la sangre a las venas pulmonares y las más proximales hacia las bronquiales que desembocan a la derecha en la vena ácigos y a la izquierda en la hemiácigos accesorias.


Tronco pulmonar nace del ventrículo derecho, luego hace un corto recorrido y se divide en arterias pulmonares izq y der y éstas penetran por el hilio pulmonar (la pulm derecha pasa x delante del bronquio y la izq por encima) y se ramifican y vuelve la sangre luego de ramificarse por los acinos pulmonares por vénulas, venas perilobulares, subsegmentarias, segmentarias , perisegmentarias hasta formar dos venas en cada pulmón y llegan al atrio izq donde desembocan.

La circulación menor parte del ventrículo derecho, es impulsada al tronco pulmonar, se divide en arteria pulmonar derecha e izq q penetra los pulmones y vuelve por las 4 venas pulmonares (2 der y 2 izq ) y termina en el atrio izq.

(ya no se habla de aurícula, ahora se dice atrio)

LINFÁTICO.

Parte de 2 plexos : uno superficial y uno profundo en relacion con los bronquios. El superficial deriva en el profundo y ahí nos encontramos cómo drenan hacia linfonodos pulmonares q encontramos a nivel del origen de los bronquios segmentarios en el interior del pulmón y es a ellos q llega la mayor parte de la linfa y de ahí llega a los linfonodos broncopulmonares o hiliares y están en el hilio pulmonar y de ahí la linfa sigue a los traqueobronquiales que están por encima y por debajo del bronquio principal (superiores e inferiores) y de ahí la linfa sigue hacia los laterotraqueales que están a ambos lados de la tráquea. Los laterotraqueales junto con la linfa q viene del mediastino derivan en el derecho (llega al confluente yugulosubclavio derecho donde puede formar el conducto linfático derecho o desembocar independiente) e izq (puede desembocar en el conducto torácico o independiente). La linfa q es llevada por los troncos colectores broncomediastineles gralmente deriva a los linfonodos laterales profundos inferiores o supraclaviculares .Los laterotraqueales pueden llegar a los supraclavivculares ( son el grupo mas inferior de la cadena cervical profunda lateral). Por todo lo anterior , un cáncer pulmonar puede provocar una adenopatia ................

Casi todos los linfonodos son centinelas.

El drenaje linfático tiene importancia en clínica porque la linfa proveniente de la parte inferior del pulmón izq va a derivar al lado derecho, o sea a los traqueobronquiales inferiores y de ahí a los laterobraquiales derechos.

La linfa q viene de la parte superior del pulmón izq va a ir a los laterotraqueales izq, pero la que viene de la parte media del pulmón ( parte inferior del lobo superior y la parte superior del lobo inferior) deriva hacia el grupo laterotraqueal derecho, o sea que la linfa de los pulmones deriva casi en un 100% al lado derecho. Por eso va a provocar una adenopatía a nivel de los linfonodos supraclaviculares derechos y en la mujer puede tratarse de un tumor mamario y tb puede ser de un tumor en el pulmón. Se sabe qué tipo de cáncer es y de dónde proviene mirando la histología del tumor.

El plexo linfático superficial está bajo la pleura .El plexo profundo va hacia el hilio . Algunos van hacia el hilio y otros hacia los linfonodos broncopulmonares .Los linfonodos traqueobronquiales sup e inf derivan a los latero( o para)traqueales y de ahí van a los troncos bronquiomediastinales derecho o izq.

En el derecho , todo el drenaje va al lado derecho pero en el izquierdo la parte superior del pulmón va al lado izq pero la parte media y la inferior van al lado derecho.

INERVACIÓN


Aumenta la ventilación : simpático y la disminuye : parasimpático.

La simpática proviene de los ganglios orácicos T1, T2, T3, T4 y de ahí van hacia la raiz pulmonar donde se localizan por delante y detrás del bronquio , tb llegan la mayor cantidad de fibras provenientes del vago .

Vago da ramos pulmonares por delante y detrás del bronquio junto los ramos que da la cadena simpática y van hacia el plexo cardiaco por delante de la bifurcación traqueal y llegan por delante y detrás del bronquio.. Una vez ahí forman plexos pulmonares, uno anterior y otro posterior (mas abundante) .

El vago tb forma el plexo periesofágico en relación con el esófago y después se juntan los ramos y forman los troncos vagales ant y post que pasan por el hiato esofágico hacia el abdomen.

Los ramos simpáticos (postganglionares) se unen a los parasimpáticos (preganglionares y hacen sinapsis en la pared del bronquio con la postganglionar y va a inervar la musc lisa de los bronquios y las glándulas de la mucosa

Bronquial ( o traqueal ) más la sensitiva especialmente en la mucosa para el reflejo tusígeno.

Las fibras que forman el plexo pulmonar posterior penetran por la raíz pulmonar y se distribuyen.

Las fibras simpáticas provocan broncodilatación mientras que la parasimpática lo contrario.

Estos nervios están conectados con centros nerviosos como el de la inspiración y expiración en el bulbo, otro en el puente.

Fibras vagales inervan mucosa ciliada q tiene la vía respiratoria q es muy sensible a la estimulación de cualquier cuerpo extraño.



El aire que penetra los pulmones cuando estás “tirándotelas” constituye el vol corriente de 500ml en cada inspiración.


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