Al Sig. Sindaco del Comune di Lacco Ameno




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Al Sig. Sindaco del Comune di Lacco Ameno
OGGETTO: richiesta rinnovo/rilascio di autorizzazione per imbarco e circolazione sull'isola d'Ischia.
__l__ sottoscritt_ _________________________ nat_ a __________________ il ______________ e residente a ____________________________ alla via __________________________________ n. _______, in deroga alle disposizioni contenute nel vigente D.M. di divieto di sbarco per le autovetture, motoveicoli e ciclomotori di proprietà di soggetti residenti nella Regione Campania,
CHIEDE
il rilascio/rinnovo di contrassegno autorizzativo per lo sbarco e la circolazione in Ischia del veicolo tipo ____________________________ targa ______________ di proprietà di _______________________________________ nat___ a _______________________________ il ____________ e abitante a _________________________________ in via _________________________________ n. ______


AUTOCERTIFICAZIONE

All’uopo, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità , dichiara:

(barrare le voci che interessano)

  • di essere proprietario di un immobile ad uso abitativo in Lacco Ameno alla via ____________________ n. __________




TRATTAMENTO DATI

Ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi alla presente richiesta il richiedente autorizza il trattamento dei dati personali anche con l’ausilio di mezzi elettronici

Lacco Ameno, lì ____________

Con osservanza

__________________

Si allega:



  • Copia IMU SALDO ANNO ____________

  • Copia Carta Circolazione Veicolo

  • Pass Anno _______________ (in originale)

  • Copia documento di identità

  • Copia del titolo di proprietà dell’immobile (solo per chi non presenta autocertificazione)

  • Stato di famiglia o autocertificazione della composizione del nucleo familiare (qualora il proprietario dell’immobile sia persona diversa dal proprietario del veicolo facente parte dello stesso nucleo familiare)


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