Al direttore generale




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AL DIRETTORE GENERALE

dell’Azienda Ospedaliera

della Provincia di Lodi

Via Fissiraga, 15

26900 Lodi


Il/La sottoscritto/a………..………………………............................…………... ………
Chiede
di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami per ………………………………………………………………………………………………….
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA


  • di essere nato a ……………………................. il ……..………...................………




  • di risiedere a …………………............…………Cap……………Prov………………. Via/P.zza……..n°……….tel………………….Cell……………… ……………………..

  • di essere in possesso della cittadinanza italiana

  • di essere (per i cittadini appartenenti ad uno stato della CEE) cittadino dello stato ................……ovvero…………………………………………………………………….

  • di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana




  • di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .…….………..……………………………….….

  • di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: …………………………………….




  • di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso;

  • di aver subito le seguenti condanne penali: …………………………………………………………….

  • di avere i seguenti procedimenti penali in corso: ………………………………………………….……




  • di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:




  • Laurea in ……..………….……………………………………………….conseguita il…………………presso……………………………………………………………;




  • di aver prestato servizio con rapporto di lavoro subordinato presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni:

Azienda/Ente ……………………………………nel profilo di ……………………………

A tempo (determinato/indeterminato)……………………………………………………. con rapporto di lavoro a tempo (pieno/impegno ridotto)…………………………………………………….ore.settimanali…………………….dal (giorno-mese-anno) ………………………….al (giorno-mese-anno)………………….;




  • di prestare servizio con rapporto di lavoro subordinato presso la seguente Pubblica Amministrazione:

Azienda/Ente ……………………………………nel profilo di ……………………………

A tempo (determinato/indeterminato)……………………………………………………. con rapporto di lavoro a tempo (pieno/impegno ridotto)…………………………………………………….ore.settimanali…………………….dal (giorno-mese-anno) ………………………….al (giorno-mese-anno)………………….;




  • di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;




  • di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal (giorno-mese-anno) ………………………….al (giorno-mese-anno)………………….per i seguenti motivi …………………………………………………………………………………………………;







  • di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ……………..;




  • di appartenere a categorie con diritto a preferenze ai sensi della normativa statale: …………………………………………………………;

  • di voler effettuare la verifica della lingua straniera in □ inglese oppure in □ francese (barrare la casella d’interesse)




  • di dare il consenso al trattamento dei dati personali, anche di quelli cosiddetti “sensibili” in ordine alla comunicazione ed alla diffusione degli stessi, nell’ambito delle finalità del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196, sulla privacy;




  • di aver preso visione dei contenuti del bando e di essere quindi a conoscenza in particolare del fatto che: l’A.O. della Provincia di Lodi non può accettare le certificazioni rilasciate dalle Pubbliche Amministrazioni e da privati gestori di pubblici servzi in ordine a stati, qualità personali e fatti elencati all’art. 46 del DPR 445/2000 o di cui l’interessato abbia diretta conoscenza (art. 47 DPR 445/2000) e che in luogo di tali certificati è obbligatorio presentare dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà;




  • di essere a conoscenza dell’obbligo del sottoscritto di comunicare gli eventuali variazioni di indirizzo all’Azienda la quale non assume responsabilità alcuna in caso di irreperibilità presso l’indirizzo comunicato;




  • che l’indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente pubblico concorso é il seguente:

Via……………………………………..n…………..Città……………………Cap…………….oppure PEC………………………………………………………………………………………;
Lì,………………………….. FIRMA

_______________________________________


N.B. Ai sensi dell’art. 38, DPR n. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione se non sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario dell’U.O. GSRU deve essere inviata o consegnata unitamente alla fotocopia integrale, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, nr. 445)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a a _______________________________ il _______________________________


residente a ______________________________________________________________

via _______________________________________________________ nr. _________


consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia

D I C H I A R O





  • di essere in possesso del titolo di studio di :




  1. diploma di: …………..………….…………………..…conseguito il :……………………………

presso …………………………………………….… con punteggio: …………………………..




  1. diploma di: …………...……………………………...…conseguito il :…………………………….

presso …………………….…………………………… con punteggio: …………………………..




  • di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di specializzazione o altro:




  1. titolo:………………………………………….………… conseguito il …………………………….

presso ………………………………………… ……………………………………………………..



  • di essere iscritto/a nell’albo/ordine ………………………………………………………………….

………………………………………………………….…………n° posizione …….………………

…………………………., il …………………. ………………………………….

(luogo) (data) (il/la dichiarante)



Si allega fotocopia fronte-retro documento di identità nr.

________________________________________________________________________

Informativa ai sensi del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 46 D.P.R. 28.12.2000 nr. 445)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a a _______________________________ il _______________________________


residente a ______________________________________________________________

via _______________________________________________________ nr. _________

consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia

D I C H I A R O

di aver prestato/di prestare i sottonotati servizi presso:




  • denominazione Ente:...………………………………………………………………………………..

(indicare se Ente Pubblico o istituto accreditato o istituto privato non accreditato)
profilo...….…………….……………………………………………….………………………………….


  • dipendente a tempo indeterminato/determinato dal …….…… al ...………………………

  • tempo pieno

  • tempo definito

  • tempo parziale (n° ore settimanali ………)




  • con contratto libero/professionale (ore settimanali …… ) dal …………. al ...……………………




  • denominazione Ente:...…………………………………………………………………………………..

(indicare se Ente Pubblico o istituto accreditato o istituto privato non accreditato)
profilo...….…………….……………………………………………….………………………………….


  • dipendente a tempo indeterminato/determinato dal …….…… al ...………………………

  • tempo pieno

  • tempo definito

  • tempo parziale (n° ore settimanali ………)




  • con contratto libero/professionale (ore settimanali …… ) dal …………. al ...……………………




  • denominazione Ente:...………………………………………………………………………………..

(indicare se Ente Pubblico o istituto accreditato o istituto privato non accreditato)
profilo...….…………….……………………………………………….………………………………….



  • dipendente a tempo indeterminato/determinato dal …….…… al ...………………………

  • tempo pieno

  • tempo definito

  • tempo parziale (n° ore settimanali ………)


  • con contratto libero/professionale (ore settimanali …… ) dal …………. al ...……………………



DICHIARO, inoltre, che per i suddetti servizi non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 20.12.1979, nr. 761
…………………………., il …………………. ………………………………….

(luogo) (data) (il/la dichiarante)




Si allega fotocopia fronte-retro documento di identità nr.

________________________________________________________________________

Informativa ai sensi del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(art. 47 D.P.R. 28.12.2000, nr. 445)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a a _______________________________ il _______________________________


residente a ______________________________________________________________

via _______________________________________________________ nr. _________


consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia

D I C H I A R O


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………., il …………………. ………………………………….

(luogo) (data) (il/la dichiarante)

Si allega fotocopia fronte-retro documento di identità nr.

________________________________________________________________________



Informativa ai sensi del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.







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