Acesso vascular no recém-nascido cateterismo de vasos umbilicais cateterismo venoso central percutâneo




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INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÜÍNEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL (IPCS-CVC)

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ACESSO VASCULAR NO RECÉM-NASCIDO
CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Brasília, 25 de fevereiro de 2010


Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida

Capítulo do livro Assistência ao Recém-nascido de Risco, editado pelo Dr. Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação


..........Estima-se que no Brasil 60% da mortalidade infantil ocorra no período neonatal, sendo a sepse uma das principais causas. A Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) associada a Cateter Venoso Central (CVC) é a principal infecção em UTI neonatal, e vem aumentando sua incidência principalmente em decorrência da maior sobrevida dos RNMBP e da maior utilização dos Cateteres Venosos Centrais, contribuindo para o aumento da morbidade, da hospitalização e dos custos. O tempo médio de hospitalização de um RN menor de 1000 g é de cerca 80 dias.

Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior risco de aquisição de IPCS-CVC é a UTI Neonatal nos menores de 1.000 gramas, quando comparados com qualquer outra unidade hospitalar, incluindo UTI de queimados e UTI cirúrgica.

A taxa média agrupada de infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter venoso central em recém-nascidos tem sido relatada pelo NNISS (National Nosocomial Infections Study System), de 1995 até 2000, para UTIs Pediátricas de 7,7 por 1000 cateteres-dia, sendo esta mesma taxa em UTIs Neonatais de 11,3 por 1000 cateteres-dia em pacientes menores de 1000 gramas e 4,0 por 1000 cateteres-dia para maiores de 2500 g. Até o momento não temos dados nacionais consolidados sobre a incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde em neonatologia em UTIs Neonatais, temos somente dados de estudos regionais. E todos os nossos índices são maiores que os relatados pelo sistema NNISS. Segundo Pessoa da Silva e cols. a densidade de incidência de IPCS-CVC variou de: 17,3 IPCS por 1000 CVC- dia em RN entre 1501 a 2500 gramas até 34,9 IPCS por 1000 CVC-dia em RN menores de 1000 gramas. Importante salientar que INFECÇÕES SÃO DECORRENTES DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA e a prevenção das infecções associadas ao acesso venoso é possível com o adequado manejo. Vários estudos mostram que é possível diminuir os índices de IPCS associada ao CVC e IPCS em até 70% se protocolos forem implantados e atividades de educação médica e de enfermagem forem reforçadas.

FISIOPATOGENIA DA INFECÇÃO
A disseminação de microorganismos de um cateter vascular para a corrente sangüínea é o resultado de um processo que envolve a contaminação do dispositivo com a formação dos biofilmes (a adesão do microrganismo à superfície externa ou interna do cateter, sua multiplicação) e posterior desagregação de micro colônias com a posterior passagem à corrente sangüínea. As vias de acesso para contaminação dos dispositivos vasculares são:

1- Extraluminal: a partir da colonização da pele do paciente, pelas mãos dos profissionais de saúde e por via hematogênica. É precoce, pode ocorrer em até 24 horas nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas. Colonização freqüente por Gram positivos.

2- Intraluminal: tardia, 10 a 14 dias após inserção. Colonização por Gram negativos. Migração pelas conexões e sistema de infusão, pelas mãos dos profissionais e soluções contaminadas (mais raro).

A formação do biofilme está diretamente relacionada ao tipo e qualidade do material, ao tipo de microorganismo e suas propriedades de aderência. Bactérias gram positivas, gram negativas e as leveduras podem compor o biofilme e podem também ocorrer biofilmes mistos, contendo mais de 1 gênero ou espécie de bactérias ou mesmo contendo bactérias e leveduras. A resistência dos microorganismos aos antibióticos está muito aumentada na presença do biofilme.



MEDIDAS DE PREVENÇÃO

O controle da Infecção Hospitalar depende da somatória de ações desenvolvidas por todos os profissionais que atuam direta ou indiretamente no cuidado do paciente.

São medidas básicas de prevenção para redução dos fatores de risco: o planejamento do Acesso Venoso, a seleção do cateter apropriado, a inserção do CVC por pessoal treinado, com técnica asséptica e com o emprego de máximas precauções de barreira estéreis, anti-sepsia adequada, a verificação do preparo e o controle de qualidade das infusões. Abrir o sistema de infusão o mínimo possível e checar o tempo de infusão de fluidos parenterais, verificar trocas de equipos e conexões, vigilância das conexões.

Vigilância das taxas de infecção: busca ativa pela Comissão de Controle de Infecção hospitalar, com feedback para a equipe assistencial.

Assegurar adequada relação enfermagem/RN.

Revisão sistemática do processo de trabalho com reavaliação em equipe das rotinas assistenciais.


MICROBIOLOGIA
O agente etiológico mais comum nas IPCS-CVC em neonatologia e na pediatria é o Estafilococo Coagulase Negativo, responsável por 37,7% das infecções na UTI pediátrica e 51% em neonatologia. São infecções menos graves, de início insidioso e progressivo, com prognóstico bom e 90% de sobrevida. Em seguida vêem os bacilos gram negativos (25%), os Enterococos (10%) e os Fungos (9%). Infecções por gram negativos e fungos são graves, com progressão rápida, e muitas vezes fatais.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
1- Técnicas que envolvem a retirada do cateter:

1.1 – Técnica semi-quantitativa (de Maki ou por rolamento do segmento do cateter em placa, colher 5 cm da ponta do cateter e colocar em tubo estéril): positivo quando crescimento >15UFC (Unidades Formadoras de Colônias).

(+ sensível para cateter < 1 semana, 96% especificidade – colonização extraluminal)

*Quando retirado o cateter enviar ponta do cateter para cultura apenas se purulência no sítio de inserção ou na suspeita de IPCS-CVC ou de febre associada a cateter.

1.2 – Técnica quantitativa: não disponível
2- Técnicas conservadoras:

2.1- Hemoculturas pareadas: Colher duas amostras sendo uma pelo CVC e outra por punção venosa periférica. Enquanto um resultado positivo de uma hemocultura colhida pelo CVC necessita de uma interpretação clínica muito cautelosa, o resultado negativo pode auxiliar na exclusão do diagnóstico de ICS-CVC.

VPP (valor preditivo positivo): CVC 63%, Punção Venosa Periférica 73%

VPN (valor preditivo negativo): CVC 99%, Punção Venosa Periférica 98%

Foi observado que 93% das culturas colhidas pelo cateter são contaminadas com organismos que colonizam as conexões ou o lúmen do cateter e não refletem infecção (Bryant e Strand). Tratar infecção e não colonização.

Em caso de isolamento do estafilococo coagulase negativo em somente 01 hemocultura periférica de paciente com cateter vascular central, valorizar a evolução clínica, exames complementares (hemograma e Proteína C reativa – valor preditivo negativo destes exames é de 99%) e crescimento do microrganismo nas primeiras 48 horas de incubação. O crescimento após este período sugere contaminação. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC não valorizar como agente etiológico da infecção. Para Estafilococo Coagulase Negativo 01 cultura colhida de CVC tem VPP de 4,1 a 26,4%.


2.2- Hemoculturas quantitativas não estão disponíveis
2.3- Diferencial do tempo de positividade: quando o diferencial do tempo de positividade for maior que 2 horas (sangue colhido do CVC com crescimento mais rápido que do sangue periférico) com amostras colhidas com intervalos de no máximo 15 min. este método mostra-se sensível (94% sensibilidade) e específico (91% especificidade) para o diagnóstico de ICS-CVC. Provavelmente com acurácia melhor para os CVC de longa permanência em virtude da via endoluminal ser a via de acesso predominante de colonização destes cateteres, enquanto nos de curta permanência há o predomínio da superfície externa do cateter como via de colonização e infecção.

DEFINIÇÃO (Management Guidelines for Catheter Infections-2001):

INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÚINEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL
É a Infecção Primária da corrente sanguínea onde os sinais, sintomas e achados laboratoriais positivos não estão relacionados a infecção em outro sítio, se CVC presente no momento do diagnóstico ou até 48 horas após sua remoção e acompanhada de uma das seguintes características abaixo:

a. Hemocultura central e periférica com o mesmo microorganismo, espécie e antibiograma e crescimento da amostra central mais rápido (maior que 2 horas);

b. Ponta do Cateter venoso central com o mesmo microorganismo da hemocultura periférica e maior que 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa;

c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.


MANEJO DO CATETER NA SUSPEITA DE IPCS-CVC
OBSERVAR LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:

Sem sinais flogísticos: colher hemoculturas*, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibióticos, aguardar resultado de hemoculturas, observar a evolução clínica.

Com sinais flogísticos: remover o cateter imediatamente, colher hemoculturas* e cultura da ponta do cateter, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibióticos.

*Central e periférica – 1ml de sangue por amostra
DILEMAS CLÍNICOS COM RESULTADOS DISSOCIADOS DE HEMOCULTURAS PAREADAS
RESUTADOS PAREADOS E RECOMENDAÇÕES DE MANEJO
A) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica negativa: observar

B) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica positiva: IPCS não relacionada ao CVC: Tratar e manter o CVC.

C) Se hemocultura central positiva e hemocultura periférica positiva: CVC envolvido. Tratar bacteremia.
A ESPÉCIE DE BACTÉRIA DEVE SER UM COMPONENTE ESSENCIAL NA DECISÃO DE REMOVER O CATETER.
NA SUSPEITA DE IPCS-CVC NÃO COMPLICADA:
A) Estafilococo coagulase negativo remover CVC e tratar ATB 5-7 dias; se RN estável e CVC mantido, tratar com ATB 14 dias, hemocultura controle em 48 a 72 horas e desviar NPT

B) Estafilococo aureus remover CVC e tratar ATB 14 dias; se RN estável e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 horas

C) Bacilo gram negativo remover CVC e tratar ATB por 10-14 dias; se RN estável e mantiver CVC, nova hemocultura em 24 h

D) Cândida remover sempre CVC e tratar com antifúngicos por 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa. Aguardar 24 a 48 antes de novo acesso venoso profundo.



NA SUSPEITA DE IPCS-CVC COMPLICADA:

Bactérias gram positivas ou gram negativas com deterioração clínica e/ou persistência de hemoculturas positivas e outras complicações como trombose séptica, endocardite, osteomielite remover CVC e tratar;

- Na trombose séptica, endocardite: ATB 4-6 sem;

- Na osteomielite: ATB 6-8 sem.

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